Desprescripción de gabapentinoides en pacientes médicos hospitalizados (GABA-WHY)

Los gabapentinoides, que incluyen la gabapentina y la pregabalina, son medicamentos antiepilépticos que han sido aprobados por la FDA y Health Canada para el tratamiento de la neuralgia posherpética, y la pregabalina también está aprobada para el tratamiento de la neuropatía diabética, la fibromialgia y el dolor neuropático asociado con lesiones de la médula espinal. A pesar de un pequeño número de indicaciones aprobadas, la prescripción de gabapentinoides ha aumentado sustancialmente en los últimos años. La mayoría de las recetas nuevas no están indicadas en la etiqueta para el tratamiento de múltiples afecciones de dolor crónico, como la osteoartritis, el dolor lumbar crónico, la ciática y el dolor relacionado con el cáncer.

Una revisión Cochrane de 2013 encontró evidencia razonablemente buena para el uso de ambos fármacos en la neuralgia posherpética y la neuropatía diabética dolorosa, así como evidencia que respalda el uso de pregabalina para el tratamiento de la fibromialgia y el dolor neuropático central. Sin embargo, hubo evidencia en contra o falta de evidencia a favor de la eficacia de los gabapentinoides en otras afecciones de dolor crónico. Además, los efectos beneficiosos se asociaron con un alto riesgo de múltiples efectos adversos, como sedación, xerostomía, edema de las extremidades inferiores y caídas traumáticas en adultos mayores.

En un estudio reciente de pacientes hospitalizados en un hospital de atención terciaria en Montreal, Canadá, entre 2013 y 2017, 1 de cada 8 pacientes tenía una receta de gabapentinoides al ingreso, solo el 17 % de los cuales eran para indicaciones aprobadas por la FDA. Los usuarios de gabapentinoides tenían más comorbilidades que los no usuarios y era más probable que les recetaran opioides conjuntamente, lo cual es preocupante dada la evidencia previa de un aumento de las muertes relacionadas con los opioides con recetas conjuntas de gabapentinoides. Dada su alta prevalencia de uso fuera de etiqueta, sus muchos efectos adversos y su uso frecuente entre pacientes multimórbidos que son vulnerables a estos efectos adversos, los gabapentinoides son un objetivo ideal para la desprescripción.

La educación del paciente mediante la distribución de folletos educativos es un método eficaz para promover la desprescripción. Un folleto específico para los gabapentinoides está disponible en el sitio web de la Red Canadiense de Desprescripción. Este folleto contiene una autoevaluación del conocimiento de los riesgos de los gabapentinoides, brinda información sobre los beneficios y los daños potenciales de su uso, presenta alternativas de tratamiento más seguras y propone un régimen de reducción gradual utilizando un calendario ilustrado, con instrucciones para comunicarse con un proveedor de atención médica antes de discontinuación o reducción gradual. Este folleto tiene como objetivo mejorar la desprescripción segura y exitosa mediante la promoción de la motivación y la autocapacidad del paciente, y alentando a los pacientes a reunirse con sus proveedores de atención médica para crear oportunidades para la desprescripción.

En estudios anteriores, se encontró que un folleto similar era efectivo para promover la desprescripción de benzodiazepinas. En el ensayo Eliminating Medications through Patient Ownership of End Results (EMPOWER), la distribución de folletos educativos a 303 adultos mayores que vivían en la comunidad y que tomaban benzodiazepinas de manera crónica resultó en una tasa de interrupción del 27 % a los 6 meses, en comparación con una tasa de interrupción del 5 %. en el grupo de control. El ensayo EMPOWER inspiró un estudio posterior en el que se distribuyó el mismo folleto a pacientes hospitalizados en un hospital de atención terciaria en Montreal, Canadá. Un total de 50 pacientes recibieron el folleto mientras estaban hospitalizados, y el 64 % de esos pacientes habían suspendido las benzodiazepinas a los 30 días después del alta. Este resultado fue significativamente más alto que la tasa histórica de desprescripción del hospital del 21 %. La mayor tasa de desprescripción asociada con la intervención en este estudio en comparación con el ensayo EMPOWER destaca la importancia de utilizar los ingresos hospitalarios como una oportunidad para la desprescripción. Por lo tanto, el objetivo de este ensayo es evaluar la eficacia de un folleto educativo sobre los gabapentinoides para mejorar la desprescripción de gabapentinoides en pacientes hospitalizados de edad avanzada después del alta.

Este estudio seguirá un diseño de estudio prospectivo controlado antes y después que involucra cinco unidades médicas en dos centros: el Centro de Salud de la Universidad McGill Glen Site (Royal Victoria Hospital) y el Hospital General de Montreal. El tamaño de la muestra del estudio es de 160 participantes, con 80 participantes en el grupo de control y 80 participantes en el grupo de intervención. El tamaño de la muestra se calculó para detectar un aumento absoluto del 20 % en la desprescripción dentro del grupo de intervención. Cada unidad de estudio actuará como su propio control. El estudio comenzará en el período de control en todas las unidades de estudio, hasta que se inscriba el objetivo preespecificado de 80 participantes de control. Una vez que se haya completado la inscripción de los 80 participantes de control, todas las unidades de estudio pasarán simultáneamente al período de intervención. El período de intervención se completará una vez que se alcance el número objetivo preespecificado de 80 participantes en la intervención. Se espera que el reclutamiento dure aproximadamente 10 meses, con 16 pacientes inscritos por mes. Esta tasa de inscripción se basa en datos de estudios anteriores sobre la prevalencia de usuarios de gabapentinoides admitidos y estadísticas históricas de admisión de las unidades de estudio, y supone una tasa de rechazo de participación en el estudio del 15 %.

Durante el período de control, los pacientes inscritos admitidos en la sala médica recibirán una conciliación de medicamentos de farmacia como parte de la atención médica habitual. Aunque se les informará que el objetivo del ensayo es evaluar los medicamentos y los cambios después del alta, no se les informará a los participantes que los gabapentinoides están específicamente dirigidos. Además, el personal médico no recibirá información específica sobre el ensayo, ni instrucciones particulares relacionadas con la desprescripción.

Durante el período de intervención, los pacientes inscritos recibirán un folleto educativo sobre los riesgos del uso crónico de gabapentinoides y cómo interrumpir el uso de manera segura. El folleto educativo está escrito usando un vocabulario de sexto grado y ha sido validado tanto en inglés como en francés para su comprensión entre personas con y sin deterioro cognitivo leve. Además, se entregará una sesión educativa que detallará el propósito del estudio y los riesgos de la prescripción de gabapentinoides para el personal médico y los residentes de cada unidad de estudio. La sesión educativa incluirá una presentación del jefe del servicio médico en las rondas docentes mensuales y un mensaje electrónico enviado a todos los médicos del servicio médico. La sesión también incluirá una breve descripción general del folleto.

Los cuestionarios de seguimiento se administrarán a las 8 semanas después del alta hospitalaria por teléfono. El cuestionario recopilará información sobre los cambios demográficos, la desprescripción de gabapentinoides, el uso de otros analgésicos, los síntomas de abstinencia, el funcionamiento global, el control del dolor y la cognición.