Deprescrizione dei gabapentinoidi nei ricoverati medici (GABA-WHY)

I gabapentinoidi, che includono gabapentin e pregabalin, sono farmaci antiepilettici che sono stati approvati dalla FDA e da Health Canada per il trattamento della nevralgia post-erpetica, con il pregabalin approvato anche per il trattamento della neuropatia diabetica, della fibromialgia e del dolore neuropatico associato a lesioni del midollo spinale. Nonostante un piccolo numero di indicazioni approvate, la prescrizione di gabapentinoidi è aumentata notevolmente negli ultimi anni. La maggior parte delle nuove prescrizioni sono off-label per il trattamento di molteplici condizioni di dolore cronico, come l'artrosi, il mal di schiena cronico, la sciatica e il dolore correlato al cancro.

Una revisione Cochrane del 2013 ha trovato prove ragionevolmente buone per l'uso di entrambi i farmaci nella nevralgia post-erpetica e nella neuropatia diabetica dolorosa, nonché prove a sostegno dell'uso del pregabalin per il trattamento della fibromialgia e del dolore neuropatico centrale. Tuttavia, c'erano prove contrarie o mancavano prove dell'efficacia dei gabapentinoidi in altre condizioni di dolore cronico. Inoltre, gli effetti benefici sono stati associati ad un alto rischio di molteplici effetti avversi, tra cui sedazione, xerostomia, edema degli arti inferiori e cadute traumatiche negli anziani.

In un recente studio su pazienti ricoverati presso un ospedale terziario di Montréal, in Canada, tra il 2013 e il 2017, 1 paziente su 8 aveva ricevuto una prescrizione di gabapentinoidi al momento del ricovero, di cui solo il 17% era per indicazioni approvate dalla FDA. Gli utilizzatori di gabapentinoidi presentavano più comorbidità rispetto ai non utilizzatori ed erano più propensi a essere co-prescritti di oppioidi, il che è preoccupante data la precedente evidenza di aumento della morte correlata agli oppioidi con le co-prescrizioni di gabapentinoidi. Data la loro elevata prevalenza di uso off-label, i loro numerosi effetti avversi e il loro uso frequente tra i pazienti multimorbosi che sono vulnerabili a questi effetti avversi, i gabapentinoidi sono un bersaglio ideale per la deprescrizione.

L'educazione del paziente attraverso la distribuzione di opuscoli informativi è un metodo efficace per promuovere la deprescrizione. Una brochure specifica per i gabapentinoidi è disponibile sul sito web del Canadian Deprescribing Network. Questo opuscolo contiene un'autovalutazione della conoscenza dei rischi dei gabapentinoidi, fornisce informazioni sui benefici e sui potenziali danni dell'uso, presenta alternative terapeutiche più sicure e propone un regime di riduzione graduale utilizzando un calendario illustrato, con le istruzioni per contattare un operatore sanitario prima interruzione o assottigliamento. Questo opuscolo mira a migliorare la deprescrizione sicura e di successo promuovendo la motivazione e l'auto-capacità del paziente e incoraggiando i pazienti a incontrare i propri operatori sanitari per creare opportunità per la deprescrizione.

In studi precedenti, un opuscolo simile è stato trovato efficace nel promuovere la deprescrizione delle benzodiazepine. Nello studio EMPOWER (Eliminating Medications through Patient Ownership of End Results), la distribuzione di opuscoli educativi a 303 anziani residenti in comunità che assumevano cronicamente benzodiazepine ha portato a un tasso di interruzione del 27% a 6 mesi, rispetto a un tasso di interruzione del 5% nel gruppo di controllo. Lo studio EMPOWER ha ispirato uno studio successivo in cui lo stesso opuscolo è stato distribuito ai pazienti ricoverati presso un ospedale terziario di Montreal, in Canada. Un totale di 50 pazienti hanno ricevuto la brochure mentre erano ricoverati in ospedale e il 64% di questi pazienti aveva interrotto le benzodiazepine 30 giorni dopo la dimissione. Questo risultato è stato significativamente superiore al tasso storico di decadimento ospedaliero del 21%. Il più alto tasso di deprescrizione associato all'intervento in questo studio rispetto allo studio EMPOWER evidenzia l'importanza di utilizzare i ricoveri ospedalieri come opportunità per la deprescrizione. Pertanto, lo scopo di questo studio è valutare l'efficacia di un opuscolo educativo sui gabapentinoidi nel migliorare la deprescrizione di gabapentinoidi tra i pazienti anziani ricoverati dopo la dimissione.

Questo studio seguirà un progetto prospettico controllato prima e dopo lo studio che coinvolge cinque unità mediche in due centri: il McGill University Health Center Glen Site (Royal Victoria Hospital) e il Montreal General Hospital. La dimensione del campione dello studio è di 160 partecipanti, con 80 partecipanti nel gruppo di controllo e 80 partecipanti nel gruppo di intervento. La dimensione del campione è stata calcolata per rilevare un aumento assoluto del 20% nella deprescrizione all'interno del gruppo di intervento. Ogni unità di studio fungerà da proprio controllo. Lo studio inizierà nel periodo di controllo su tutte le unità di studio, fino all'arruolamento dell'obiettivo prestabilito di 80 partecipanti di controllo. Una volta completato l'arruolamento degli 80 partecipanti di controllo, tutte le unità di studio passeranno simultaneamente al periodo di intervento. Il periodo di intervento sarà completato una volta raggiunto il numero target prestabilito di 80 partecipanti all'intervento. Il reclutamento dovrebbe durare circa 10 mesi, con 16 pazienti arruolati al mese. Questo tasso di iscrizione si basa sui dati di studi precedenti relativi alla prevalenza di utilizzatori di gabapentinoidi ammessi e alle statistiche storiche di ammissione dalle unità di studio e presuppone un tasso di rifiuto della partecipazione allo studio del 15%.

Durante il periodo di controllo, i pazienti iscritti ricoverati nel reparto medico riceveranno una riconciliazione dei farmaci in farmacia come parte delle normali cure mediche. Sebbene saranno informati che l'obiettivo della sperimentazione è valutare i farmaci e i cambiamenti dopo la dimissione, ai partecipanti non verrà detto che i gabapentinoidi sono specificamente presi di mira. Inoltre, il personale medico non riceverà informazioni specifiche sulla sperimentazione o istruzioni particolari relative alla prescrizione.

Durante il periodo di intervento, i pazienti arruolati riceveranno un opuscolo informativo sui rischi dell'uso cronico di gabapentinoidi e su come interromperne l'uso in modo sicuro. L'opuscolo educativo è scritto utilizzando un vocabolario di prima media ed è stato convalidato sia in inglese che in francese per la comprensione tra individui con e senza decadimento cognitivo lieve. Inoltre, al personale medico e ai residenti di ogni unità di studio verrà consegnata una sessione educativa che descrive in dettaglio lo scopo dello studio e i rischi della prescrizione di gabapentinoidi. La sessione educativa includerà una presentazione del capo del servizio medico durante i turni di insegnamento mensili e un messaggio elettronico inviato a tutti i medici del servizio medico. La sessione includerà anche una breve panoramica della brochure.

I questionari di follow-up saranno somministrati a 8 settimane dopo la dimissione dall'ospedale per telefono. Il questionario raccoglierà informazioni riguardanti i cambiamenti demografici, la deprescrizione di gabapentinoidi, l'uso di altri farmaci antidolorifici, i sintomi di astinenza, il funzionamento globale, il controllo del dolore e la cognizione.