Desprescrição de gabapentinoides em pacientes internados (GABA-WHY)

Os gabapentinoides, que incluem a gabapentina e a pregabalina, são drogas antiepilépticas aprovadas pelo FDA e pela Health Canada para o tratamento da neuralgia pós-herpética, com a pregabalina também aprovada para o tratamento da neuropatia diabética, fibromialgia e dor neuropática associada à lesão da medula espinhal. Apesar de um pequeno número de indicações aprovadas, a prescrição de gabapentinoides aumentou substancialmente nos últimos anos. A maioria das novas prescrições é off-label para o tratamento de múltiplas condições de dor crônica, como osteoartrite, dor lombar crônica, ciática e dor relacionada ao câncer.

Uma revisão Cochrane de 2013 encontrou evidências razoavelmente boas para o uso de ambas as drogas na neuralgia pós-herpética e na neuropatia diabética dolorosa, bem como evidências que apóiam o uso de pregabalina para o tratamento de fibromialgia e dor neuropática central. No entanto, havia evidências contra ou falta de evidências para a eficácia dos gabapentinóides em outras condições de dor crônica. Além disso, os efeitos benéficos foram associados ao alto risco de múltiplos efeitos adversos, incluindo sedação, xerostomia, edema de membros inferiores e quedas traumáticas em idosos.

Em um estudo recente de pacientes internados em um hospital terciário em Montreal, Canadá, entre 2013 e 2017, 1 em cada 8 pacientes recebeu uma prescrição de gabapentinoide na admissão, apenas 17% dos quais foram para indicações aprovadas pela FDA. Os usuários de gabapentinoides tinham mais comorbidades do que os não usuários e eram mais propensos a serem co-prescritos de opioides, o que é preocupante, dadas as evidências anteriores de aumento de mortes relacionadas a opioides com co-prescrições de gabapentinoides. Dada sua alta prevalência de uso off-label, seus muitos efeitos adversos e seu uso frequente entre pacientes multimórbidos vulneráveis ​​a esses efeitos adversos, os gabapentinoides são um alvo ideal para a desprescrição.

A educação do paciente por meio da distribuição de folhetos educativos é um método eficaz de promover a desprescrição. Uma brochura específica para gabapentinoides está disponível no site da Rede Canadense de Desprescrição. Esta brochura contém uma autoavaliação do conhecimento dos riscos dos gabapentinóides, fornece informações sobre os benefícios e possíveis danos do uso, apresenta alternativas de tratamento mais seguras e propõe um esquema de redução gradual usando um calendário ilustrado, com instruções para entrar em contato com um profissional de saúde antes de interrupção ou diminuição. Esta brochura visa melhorar a desprescrição segura e bem-sucedida, promovendo a motivação e a autocapacidade do paciente e incentivando os pacientes a se encontrarem com seus profissionais de saúde para criar oportunidades de desprescrição.

Em estudos anteriores, um folheto semelhante foi considerado eficaz na promoção da desprescrição de benzodiazepínicos. No estudo Eliminating Medications through Patient Ownership of End Results (EMPOWER), a distribuição de folhetos educativos para 303 idosos residentes na comunidade que tomavam benzodiazepínicos cronicamente resultou em uma taxa de descontinuação de 27% em 6 meses, em comparação com uma taxa de descontinuação de 5%. no grupo de controle. O estudo EMPOWER inspirou um estudo subsequente no qual o mesmo folheto foi distribuído a pacientes internados em um hospital terciário em Montreal, Canadá. Um total de 50 pacientes receberam a brochura enquanto estavam hospitalizados, e 64% desses pacientes interromperam os benzodiazepínicos 30 dias após a alta. Esse resultado foi significativamente maior do que a taxa histórica de desprescrição do hospital de 21%. A maior taxa de desprescrição associada à intervenção neste estudo em comparação com o estudo EMPOWER destaca a importância de usar internações hospitalares como uma oportunidade para desprescrição. Assim, o objetivo deste estudo é avaliar a eficácia de um folheto educacional sobre gabapentinóides em melhorar a desprescrição de gabapentinóides em pacientes idosos internados após a alta.

Este estudo seguirá um projeto de estudo prospectivo controlado antes e depois envolvendo cinco unidades médicas em dois centros: o McGill University Health Center Glen Site (Royal Victoria Hospital) e o Montreal General Hospital. O tamanho da amostra do estudo é de 160 participantes, sendo 80 participantes do grupo controle e 80 participantes do grupo intervenção. O tamanho da amostra foi calculado para detectar um aumento absoluto de 20% na desprescrição no grupo de intervenção. Cada unidade de estudo atuará como seu próprio controle. O estudo começará no período de controle em todas as unidades de estudo, até que o alvo pré-especificado de 80 participantes de controle seja inscrito. Uma vez concluída a inscrição dos 80 participantes de controle, todas as unidades de estudo passarão simultaneamente para o período de intervenção. O período de intervenção será concluído assim que o número alvo pré-especificado de 80 participantes da intervenção for atingido. Espera-se que o recrutamento dure aproximadamente 10 meses, com 16 pacientes inscritos por mês. Esta taxa de inscrição é baseada em dados de estudos anteriores sobre a prevalência de usuários admitidos de gabapentinóides e estatísticas históricas de admissão das unidades de estudo, e assume uma taxa de recusa de participação no estudo de 15%.

Durante o período de controle, os pacientes admitidos na enfermaria médica receberão uma reconciliação de medicamentos farmacêuticos como parte dos cuidados médicos habituais. Embora sejam informados de que o objetivo do estudo é avaliar medicamentos e mudanças após a alta, os participantes não serão informados de que os gabapentinoides estão sendo especificamente direcionados. Além disso, a equipe médica não receberá informações específicas sobre o estudo ou instruções específicas relacionadas à desprescrição.

Durante o período de intervenção, os pacientes inscritos receberão um folheto educacional sobre os riscos do uso crônico de gabapentinoides e como descontinuar o uso com segurança. O folheto educacional foi escrito usando um vocabulário da sexta série e foi validado em inglês e francês para compreensão entre indivíduos com e sem comprometimento cognitivo leve. Além disso, uma sessão educacional detalhando o objetivo do estudo e os riscos da prescrição de gabapentinoides será entregue à equipe médica e residentes em cada unidade de estudo. A sessão educativa incluirá uma apresentação do chefe do serviço médico nas rodadas mensais de ensino e uma mensagem eletrônica enviada a todos os médicos do serviço médico. A sessão também incluirá uma breve visão geral da brochura.

Questionários de acompanhamento serão administrados 8 semanas após a alta hospitalar por telefone. O questionário coletará informações sobre mudanças demográficas, desprescrição de gabapentinoides, uso de outros medicamentos para dor, sintomas de abstinência, funcionamento global, controle da dor e cognição.