Abschreibung von Gabapentinoiden bei stationären Patienten (GABA-WHY)

Gabapentinoide, zu denen Gabapentin und Pregabalin gehören, sind Antiepileptika, die von der FDA und Health Canada für die Behandlung von postzosterischer Neuralgie zugelassen wurden, wobei Pregabalin auch für die Behandlung von diabetischer Neuropathie, Fibromyalgie und neuropathischen Schmerzen im Zusammenhang mit Rückenmarksverletzungen zugelassen ist. Trotz einer geringen Anzahl zugelassener Indikationen hat die Verschreibung von Gabapentinoiden in den letzten Jahren erheblich zugenommen. Die meisten Neuverschreibungen sind Off-Label-Verschreibungen für die Behandlung mehrerer chronischer Schmerzzustände wie Arthrose, chronische Schmerzen im unteren Rückenbereich, Ischias und krebsbedingte Schmerzen.

Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2013 ergab relativ gute Belege für den Einsatz beider Medikamente bei postherpetischer Neuralgie und schmerzhafter diabetischer Neuropathie sowie Belege für den Einsatz von Pregabalin zur Behandlung von Fibromyalgie und zentralen neuropathischen Schmerzen. Allerdings gab es entweder Beweise gegen die Wirksamkeit von Gabapentinoiden bei anderen chronischen Schmerzzuständen oder es fehlten Beweise dafür. Darüber hinaus waren positive Wirkungen mit einem hohen Risiko für mehrere Nebenwirkungen verbunden, darunter Sedierung, Xerostomie, Ödeme der unteren Extremitäten und traumatische Stürze bei älteren Erwachsenen.

In einer kürzlich durchgeführten Studie mit stationären Patienten in einem Krankenhaus der Tertiärversorgung in Montréal, Kanada, zwischen 2013 und 2017 hatte jeder achte Patient bei der Aufnahme ein Gabapentinoid-Rezept, davon nur 17 % für eine von der FDA zugelassene Indikation. Gabapentinoid-Konsumenten wiesen mehr Komorbiditäten auf als Nichtkonsumenten und erhielten mit größerer Wahrscheinlichkeit gleichzeitig Opioide. Dies ist besorgniserregend, wenn man bedenkt, dass frühere Hinweise auf eine erhöhte Zahl opioidbedingter Todesfälle bei gleichzeitiger Gabapentinoid-Verschreibung vorliegen. Aufgrund ihrer hohen Off-Label-Anwendungsprävalenz, ihrer zahlreichen Nebenwirkungen und ihres häufigen Einsatzes bei multimorbiden Patienten, die für diese Nebenwirkungen anfällig sind, sind Gabapentinoide ein ideales Ziel für die Abschaffung der Verschreibung.

Die Patientenaufklärung durch die Verteilung von Aufklärungsbroschüren ist eine wirksame Methode zur Förderung des Verschreibungsentzugs. Eine Broschüre speziell zu Gabapentinoiden ist auf der Website des Canadian Deprescribing Network verfügbar. Diese Broschüre enthält eine Selbsteinschätzung des Wissens über die Risiken von Gabapentinoiden, liefert Informationen über den Nutzen und potenziellen Schaden der Anwendung, stellt sicherere Behandlungsalternativen vor und schlägt anhand eines illustrierten Kalenders ein Ausschleichschema vor, mit Anweisungen zur Kontaktaufnahme mit einem Gesundheitsdienstleister vorab Absetzen oder Ausschleichen. Diese Broschüre zielt darauf ab, die sichere und erfolgreiche Absetzung von Medikamenten zu verbessern, indem sie die Motivation und Selbstkompetenz der Patienten fördert und Patienten dazu ermutigt, sich mit ihren Gesundheitsdienstleistern zu treffen, um Möglichkeiten für eine Absetzung von Medikamenten zu schaffen.

In früheren Studien wurde festgestellt, dass eine ähnliche Broschüre die Abschaffung von Benzodiazepinen wirksam fördert. In der EMPOWER-Studie (Eliminating Medications through Patient Ownership of End Results) führte die Verteilung von Aufklärungsbroschüren an 303 in der Wohngemeinschaft lebende ältere Erwachsene, die chronisch Benzodiazepine einnahmen, zu einer Abbruchrate von 27 % nach 6 Monaten, verglichen mit einer Abbruchrate von 5 % in der Kontrollgruppe. Die EMPOWER-Studie inspirierte eine Folgestudie, in der dieselbe Broschüre an stationäre Patienten in einem Krankenhaus der Tertiärversorgung in Montreal, Kanada, verteilt wurde. Insgesamt 50 Patienten erhielten die Broschüre während ihres Krankenhausaufenthalts, und 64 % dieser Patienten hatten 30 Tage nach der Entlassung die Benzodiazepine abgesetzt. Dieses Ergebnis lag deutlich über der historischen Abschreibungsrate des Krankenhauses von 21 %. Die mit der Intervention in dieser Studie im Vergleich zur EMPOWER-Studie höhere Verschreibungsrate unterstreicht, wie wichtig es ist, Krankenhauseinweisungen als Gelegenheit für eine Verschreibung zu nutzen. Ziel dieser Studie ist es daher, die Wirksamkeit einer Aufklärungsbroschüre über Gabapentinoide bei der Verbesserung der Gabapentinoide-Absetzung bei älteren stationären Patienten nach der Entlassung zu bewerten.

Diese Studie folgt einem prospektiv kontrollierten Vorher-Nachher-Studiendesign, an dem fünf medizinische Einheiten in zwei Zentren beteiligt sind: dem McGill University Health Center Glen Site (Royal Victoria Hospital) und dem Montreal General Hospital. Die Stichprobengröße der Studie beträgt 160 Teilnehmer, davon 80 Teilnehmer in der Kontrollgruppe und 80 Teilnehmer in der Interventionsgruppe. Die Stichprobengröße wurde so berechnet, dass innerhalb der Interventionsgruppe ein absoluter Anstieg der Verschreibungspflicht um 20 % festgestellt werden konnte. Jede Studieneinheit fungiert als ihre eigene Kontrolle. Die Studie beginnt im Kontrollzeitraum für alle Studieneinheiten, bis die vorab festgelegte Zielgröße von 80 Kontrollteilnehmern eingeschrieben ist. Sobald die Einschreibung der 80 Kontrollteilnehmer abgeschlossen ist, gehen alle Studieneinheiten gleichzeitig in die Interventionsphase über. Der Interventionszeitraum ist abgeschlossen, sobald die vorgegebene Zielzahl von 80 Interventionsteilnehmern erreicht ist. Die Rekrutierung wird voraussichtlich etwa 10 Monate dauern, wobei 16 Patienten pro Monat aufgenommen werden. Diese Einschreibungsrate basiert auf früheren Studiendaten zur Prävalenz zugelassener Gabapentinoidkonsumenten und historischen Zulassungsstatistiken der Studieneinheiten und geht von einer Studienteilnahmeverweigerungsquote von 15 % aus.

Während des Kontrollzeitraums erhalten eingeschriebene Patienten, die auf der medizinischen Station aufgenommen werden, im Rahmen der üblichen medizinischen Versorgung einen Medikamentenabgleich in der Apotheke. Obwohl sie darüber informiert werden, dass das Ziel der Studie darin besteht, Medikamente und Veränderungen nach der Entlassung zu bewerten, wird den Teilnehmern nicht mitgeteilt, dass speziell auf Gabapentinoide abzielt. Darüber hinaus erhält das medizinische Personal keine spezifischen Informationen über die Studie oder besondere Anweisungen im Zusammenhang mit der Absetzung der Verschreibung.

Während des Interventionszeitraums erhalten die eingeschlossenen Patienten eine Aufklärungsbroschüre über die Risiken des chronischen Gebrauchs von Gabapentinoiden und darüber, wie sie den Gebrauch sicher abbrechen können. Die Lehrbroschüre basiert auf dem Vokabular der sechsten Klasse und wurde sowohl auf Englisch als auch auf Französisch validiert, sodass sie für Personen mit und ohne leichte kognitive Beeinträchtigung verständlich ist. Darüber hinaus wird dem medizinischen Personal und den Bewohnern jeder Studieneinheit eine Schulungssitzung angeboten, in der der Zweck der Studie und die Risiken der Verschreibung von Gabapentinoiden erläutert werden. Die Schulungssitzung umfasst eine Präsentation des Chefs des medizinischen Dienstes bei den monatlichen Unterrichtsrunden und eine elektronische Nachricht, die an alle Ärzte des medizinischen Dienstes gesendet wird. Die Sitzung umfasst auch einen kurzen Überblick über die Broschüre.

Follow-up-Fragebögen werden 8 Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus telefonisch ausgefüllt. Der Fragebogen sammelt Informationen zu demografischen Veränderungen, der Absetzung von Gabapentinoiden, der Verwendung anderer Schmerzmittel, Entzugserscheinungen, globaler Funktionsfähigkeit, Schmerzkontrolle und Kognition.