Hepatitis B Dosis de nacimiento para recién nacidos (HepB-BirD)

Diseño del estudio:

El estudio es un ensayo controlado aleatorizado, no ciego, abierto, de no inferioridad, con una proporción de participantes de 1:1 en cada grupo (el diseño se mantuvo igual durante la duración del estudio y no se realizaron cambios en los métodos aprobados en el protocolo). La razón para hacer el estudio como un ensayo de etiqueta abierta es que las madres no podrían estar cegadas de la información sobre el esquema de asignación, y la información sobre la vacuna administrada a los bebés no podría ocultarse a la familia y los padres. Otro ensayo de vacuna de no inferioridad en Pakistán también utilizó un enfoque similar en el esquema de asignación Perfil del ensayo El ensayo se realizó en un hospital de atención terciaria en un área urbana del 15 de marzo de 2015 al 20 de mayo de 2016. Suponiendo una tasa de deserción del 25 %, el estudio inscribió a 296 madres embarazadas para su asignación en dos grupos, intervención y grupo de control.

Participantes del ensayo:

La población de estudio fueron los recién nacidos sanos nacidos de mujeres sanas, en un establecimiento de salud. Estas mujeres embarazadas fueron registradas para partos institucionales en el hospital Countess Dufferin Fund (CDF), Hyderabad. El CDF Hospital Hyderabad es un hospital de atención terciaria para mujeres y niños. El hospital está ubicado en un populoso área del centro de la ciudad de Hyderabad y atiende a pacientes provenientes de las áreas urbanas de la ciudad. El promedio diario de visitas ambulatorias al hospital es de 200 mujeres. El promedio de partos diarios en el hospital es de 25.

Todas las mujeres que asistieron a una clínica prenatal para un examen de rutina por parte de un ginecólogo fueron evaluadas según los siguientes criterios de inclusión;

1. Embarazada a término y registrada para el parto en el CDF Hospital Hyderabad 2.1. Ausencia de una enfermedad crónica (Diabetes / Tuberculosis / Hipertensión) 3.1. Sin marcador serológico (HBs Ag) de exposición previa a hepatitis B Criterios de inclusión para madres y proceso de reclutamiento Todas las mujeres que asistieron a una clínica prenatal para un examen de rutina por parte de un ginecólogo fueron evaluadas según los siguientes criterios de inclusión;

1. Embarazada a término y registrada para el parto en CDF Hospital Hyderabad
2. Ausencia de una enfermedad crónica (Diabetes / Tuberculosis / Hipertensión)
3. Sin marcador serológico (HBs Ag) de exposición previa a la hepatitis B Antes de la fecha prevista para el parto, mientras asistían a la clínica prenatal, estas mujeres fueron abordadas e informadas sobre el estudio. A los que estaban dispuestos a participar se les entregó un formulario de consentimiento para que lo firmaran. Después del consentimiento informado, se extrajo sangre mediante un pinchazo en el dedo y se colocó una gota de sangre en el kit de prueba rápida Abbot's Determine ® para la detección del antígeno de superficie de la hepatitis B. El Determine ® tiene una sensibilidad (valor predictivo negativo) del 98 % y una especificidad (valor predictivo positivo) del 100 %, en comparación con el ensayo inmunoabsorbente de enlace enzimático (96).

Los resultados se interpretaron de la siguiente manera;

• Dos barras rojas significan que la sangre es positiva para el antígeno de superficie de la hepatitis B
• Una sola barra roja significaba que la sangre es negativa para el antígeno de superficie de la hepatitis B. Las mujeres que dieron negativo para el antígeno de superficie de la hepatitis B fueron luego asignadas a un grupo de intervención o de control (a continuación se brindan detalles de la metodología). Fueron seguidas hasta que dieron a luz y fueron dadas de alta del hospital con un bebé sano. Para la vacuna administrada al nacer, otros investigadores también han inscrito a bebés como sujetos de los ensayos de la vacuna(97)(98)(99). Los bebés también han sido seleccionados como participantes del ensayo y la vacuna contra la hepatitis B se administró a los bebés en los ensayos de prevención de la transmisión de la hepatitis B de madre a hijo(100).

Criterios de exclusión para recién nacidos:

Después del parto, los bebés nacidos en ambos grupos fueron examinados por una partera capacitada según los siguientes criterios;

1. Peso, menos de 2000 gramos
2. Signos y síntomas de enfermedad febril/sepsis
3. Malformación congénita
4. Signos de cianosis
5. Dificultad para respirar Se siguieron los recién nacidos que cumplieron con los criterios de inclusión, es decir, peso superior a 2000 gramos y ausencia de los criterios mencionados anteriormente.

Intervención

Se extrajo un cc de sangre intravenosa de las venas periféricas de estos recién nacidos sanos. La sangre se centrifugó inmediatamente y el suero se colocó en un recipiente de plástico, etiquetado con un número de identificación único. Los contenedores de suero se congelaron y luego se enviaron mediante un contenedor de cadena de frío al laboratorio del Consejo de Investigación Médica de Pakistán en el Centro Médico de Postgrado Jinnah de Karachi. El suero se analizó para detectar anticuerpos contra el antígeno de superficie de la hepatitis B en el kit de inmunoensayo enzimático (EIA) DS-EIA-Anti-HBsAg, fabricado por DSI S.r.I (Italia).

Después de obtener una muestra de sangre, a los bebés nacidos de madres en el grupo de intervención se les administró la vacuna contra la hepatitis B recombinante de GSK ® ENGERIX 10 microgramos (µ g), por vía intramuscular en la parte anterolateral de cualquiera de los muslos. A esta dosis de nacimiento de hepatitis B le siguió una vacuna oral contra la poliomielitis de dosis cero según la política del hospital. Los bebés nacidos de madres en el grupo de control recibieron la vacuna oral contra la poliomielitis según la política del hospital.

Las vacunas subsiguientes en ambos grupos de lactantes se administraron según el programa ampliado del calendario de inmunización en Pakistán.

Después del alta del hospital, ambos grupos de niños fueron seguidos hasta completar la tercera dosis de la vacuna contra la difteria, la tos ferina, el tétanos, la hemofilia, la influenza tipo B, la hepatitis B y el neumococo (DPT-HiB-HBV-PCV) que se ofrece en el Programa Ampliado de Inmunización. El seguimiento se realizó con los cuidadores a las 6, 10 y 14 semanas, el seguimiento comenzó a las 8 semanas y la duración del seguimiento fue de hasta 10 semanas después de la tercera inyección de la vacuna DPT-HiB-HBV-PCV. Después del alta de las madres del hospital, se enviaron mensajes de texto cortos (SMS) preformados a los padres, recordándoles la fecha de vencimiento según el calendario de vacunación. Un día después de la fecha de vencimiento de la inyección de la vacuna, se realizó una llamada telefónica para confirmar que el niño estaba vacunado o no. Se contactó a los padres después de ocho semanas de la última inyección de la vacuna DPT-HiB-HBV-PCV. Se les solicitó llevar al niño al hospital para un análisis de sangre de seguimiento para evaluar la presencia de títulos de anti-HBs Ag-Ab en la sangre. En la visita de seguimiento, se pesaron los lactantes y se extrajo 1 cc de sangre venosa de las venas periféricas. La sangre se centrifugó y el suero se almacenó en un recipiente de plástico etiquetado con un número único. Luego, todas las muestras se enviaron en cadena de frío al laboratorio del Consejo de Investigación Médica de Pakistán en el Centro Médico de Postgrado Jinnah de Karachi.

Grupo de intervención:

Cuatro (4) madres del grupo de intervención fueron trasladadas a un hospital universitario antes de dar a luz. Se tomaron muestras de sangre de referencia de 144 bebés y se administró la dosis de nacimiento. Durante el seguimiento posterior, los números de células de tres madres no respondieron, después de un período de tres meses, se declararon como perdidas para el seguimiento. Se encontró que el título de anticuerpos de referencia en el suero de catorce bebés era superior a 10 mIU/ml. Estos niños no fueron seguidos. Un niño murió y los padres de cinco niños se negaron a continuar y no permitieron obtener una muestra de sangre periférica de seguimiento.

Grupo de control:

Una alta deserción de los participantes del estudio ocurrió en el grupo de control. Treinta y dos mujeres embarazadas se negaron a participar en el estudio cuando se les dijo que sus bebés no recibirían la dosis de vacunación contra la hepatitis B al nacer. Esta deserción ocurrió a pesar de una explicación del ensayo a los participantes del grupo de control, antes de la inscripción. El fenómeno de alta deserción en el grupo de control es un efecto bien conocido y bien documentado de un ensayo no ciego.

Margen de no inferioridad En un ensayo de no inferioridad, si el límite superior del intervalo de confianza del 95% es menor que el margen de no inferioridad, es decir, delta (Δ), hay evidencia de casos de no inferioridad(48). En la etapa de desarrollo del protocolo, se revisó la literatura publicada en busca de correlatos de seroprotección. A los fines de este ensayo, calculamos el Δ como la diferencia en la seroprotección que se correlaciona con o sin la dosis de nacimiento de la vacuna contra la hepatitis B, y el Δ para este estudio se fijó en 5 %. El resultado del ensayo establecido en el momento del diseño del protocolo no se modificó durante el transcurso del estudio.

Tamaño de la muestra En los ensayos de no inferioridad, donde la variable de respuesta primaria es dicotómica, se supone que la tasa de eventos para las dos intervenciones es igual a p, es decir,

p = p intervención = p control. Con esta suposición, la fórmula se convierte en (48); 2N = 4p (1-p) (Zα - Zβ)2 / Δ2 A continuación se da una breve explicación de las variables utilizadas en la ecuación P = 0,957 (proporción de niños que alcanzan correlatos de seroprotección) (104) Δ = 0,05 (5%) Zα = 2,57 (IC del 99 %) Zβ = 0,89 (80 % de potencia) Después de resolver la ecuación, 2 N resulta ser 228, por lo tanto, 1 N = 114. Así, para obtener la respuesta a las preguntas planteadas en el estudio; el número de sujetos en un brazo del ensayo es 114. Se planeó que el ensayo terminara después del último seguimiento.