Epatite B Dose alla nascita per i neonati (HepB-BirD)

Disegno dello studio:

Lo studio è uno studio controllato randomizzato, non in cieco, in aperto, di non inferiorità, con un rapporto dei partecipanti di 1:1 in ciascun gruppo (il disegno è rimasto lo stesso per tutta la durata dello studio e non sono state apportate modifiche ai metodi approvati in il protocollo). La ragione per rendere lo studio come una sperimentazione in aperto è che le madri non possono essere accecate dalle informazioni sullo schema di assegnazione e le informazioni sul vaccino somministrato ai bambini non possono essere trattenute dalla famiglia e dai genitori. Anche un'altra sperimentazione sui vaccini di non inferiorità in Pakistan ha utilizzato un approccio simile nello schema di assegnazione. Assumendo un tasso di abbandono del 25%, lo studio ha arruolato 296 donne incinte per l'allocazione in due gruppi, intervento e gruppo di controllo.

Partecipanti al processo:

La popolazione studiata era costituita da neonati sani nati da femmine sane, in una struttura sanitaria. Queste donne incinte sono state registrate per i parti istituzionali presso l'ospedale Countess Dufferin Fund (CDF) di Hyderabad. Il CDF Hospital Hyderabad è un ospedale terziario per donne e bambini. L'ospedale si trova in un popoloso centro della città di Hyderabad e si rivolge a pazienti provenienti dalle aree urbane della città. Le visite ambulatoriali medie giornaliere in ospedale sono di 200 donne. Il numero medio di parti giornalieri in ospedale è di 25.

Tutte le donne che hanno frequentato una clinica prenatale per un esame di routine dal ginecologo sono state valutate in base ai seguenti criteri di inclusione;

1. Gravidanza a termine e registrata per il parto presso il CDF Hospital Hyderabad 2.1. Assenza di una malattia cronica (Diabete / Tubercolosi / Ipertensione) 3.1. Nessun marcatore sierologico (HBs Ag) di precedente esposizione all'epatite B Criteri di inclusione per le madri e processo di reclutamento Tutte le donne che si sono recate in una clinica prenatale per un esame di routine dal ginecologo sono state valutate in base ai seguenti criteri di inclusione;

1. Incinta a termine e registrata per il parto al CDF Hospital Hyderabad
2. Assenza di una malattia cronica (diabete/tubercolosi/ipertensione)
3. Nessun marcatore sierologico (HBs Ag) di precedente esposizione all'epatite B Prima della data prevista per il parto, mentre frequentavano la clinica prenatale, queste donne sono state avvicinate e informate sullo studio. Coloro che erano disposti a partecipare hanno ricevuto un modulo di consenso da firmare. Dopo il consenso informato, il sangue è stato prelevato con una puntura del dito e una goccia di sangue è stata posta sul kit di test rapido Abbot's Determine ® per il rilevamento dell'antigene di superficie dell'epatite B. Il Determine ® ha una sensibilità (valore predittivo negativo) del 98% e una specificità (valore predittivo positivo) del 100% rispetto all'Enzyme Link Immunosorbent Assay (96).

I risultati sono stati interpretati come segue;

• Due barre rosse indicano che il sangue è positivo per l'antigene di superficie dell'epatite B
• Una singola barra rossa indicava che il sangue era negativo per l'antigene di superficie dell'epatite B Le donne che erano negative per l'antigene di superficie dell'epatite B venivano quindi assegnate a un gruppo di intervento o di controllo (i dettagli della metodologia sono forniti di seguito). Sono stati seguiti fino al parto e sono stati dimessi dall'ospedale con un bambino sano. Per il vaccino somministrato alla nascita, anche altri ricercatori hanno arruolato neonati come soggetti delle sperimentazioni sui vaccini(97)(98)(99). Anche i neonati sono stati selezionati come partecipanti alla sperimentazione e il vaccino contro l'epatite B è stato somministrato ai neonati nelle prove per prevenire la trasmissione da madre a figlio dell'epatite B (100).

Criteri di esclusione per i neonati:

Dopo il parto, i bambini nati in entrambi i gruppi sono stati esaminati da un'ostetrica qualificata per i seguenti criteri;

1. Peso, meno di 2000 grammi
2. Segni e sintomi di malattia febbrile/sepsi
3. Malformazione congenita
4. Segni di cianosi
5. Difficoltà respiratorie I neonati che soddisfacevano i criteri di inclusione, ovvero peso superiore a 2000 grammi e assenza dei criteri sopra menzionati, sono stati seguiti.

Intervento

Un cc di sangue per via endovenosa è stato prelevato dalle vene periferiche di questi neonati sani. Il sangue è stato immediatamente centrifugato e il siero è stato posto in un contenitore di plastica, etichettato con un numero di identificazione univoco. I contenitori del siero sono stati congelati e poi inviati utilizzando un contenitore per la catena del freddo, al laboratorio del Pakistan Medical Research Council presso il Jinnah Postgraduate Medical Center di Karachi. Il siero è stato testato per l'anticorpo dell'antigene di superficie anti-epatite B su saggio immunoenzimatico (EIA) kit DS-EIA-Anti-HBsAg, prodotto da DSI S.r.I (Italia).

Dopo aver prelevato un campione di sangue, ai bambini nati da madri nel gruppo di intervento è stato somministrato il vaccino ricombinante per l'epatite B di GSK ® ENGERIX 10 microgrammi (µ gm), per via intramuscolare nella parte anterolaterale di una delle cosce. Questa dose alla nascita di epatite B è stata seguita da un vaccino antipolio orale a dose zero come da politica ospedaliera. Ai bambini nati da madre nel gruppo di controllo è stato somministrato il vaccino antipolio orale secondo la politica ospedaliera.

Le successive vaccinazioni in entrambi i gruppi di neonati sono state somministrate secondo il programma ampliato del programma di immunizzazione in Pakistan.

Dopo la dimissione dall'ospedale, entrambi i gruppi di bambini sono stati seguiti fino al completamento della terza dose di vaccino contro Difterite - Pertosse - Tetano - Hemophilus Influenza Tipo B - Epatite B - Pneumococco (DPT-HiB-HBV-PCV) offerto nell'ambito del Programma Esteso su Immunizzazione. Il follow-up è stato effettuato con gli operatori sanitari a 6, 10 e 14 settimane, il follow-up è iniziato a 8 settimane e la durata del follow-up è stata fino a 10 settimane dopo la 3a somministrazione del vaccino DPT-HiB-HBV-PCV. Dopo la dimissione delle madri dall'ospedale, sono stati inviati ai genitori brevi messaggi di testo (SMS) preformati, ricordando loro la data di scadenza prevista dal calendario vaccinale. Un giorno dopo la scadenza della vaccinazione, è stata fatta una telefonata per confermare che il bambino fosse stato vaccinato o meno. I genitori sono stati contattati dopo otto settimane dall'ultima vaccinazione DPT-HiB-HBV-PCV. È stato chiesto loro di portare il bambino in ospedale per un esame del sangue di follow-up per valutare la presenza di titoli Ag-Ab anti-HBs nel sangue. Alla visita di follow-up, i neonati sono stati pesati e dalle vene periferiche è stato prelevato 1 cc di sangue venoso. Il sangue è stato centrifugato e il siero è stato conservato in un contenitore di plastica etichettato con un numero univoco. Tutti i campioni sono stati poi inviati in catena del freddo al laboratorio del Pakistan Medical Research Council presso il Jinnah Postgraduate Medical Center di Karachi.

Gruppo di intervento:

Quattro (4) madri del gruppo di intervento sono state trasferite in un ospedale universitario, prima di partorire un bambino. Sono stati prelevati campioni di sangue di base da 144 bambini ed è stata somministrata la dose alla nascita. Durante il successivo follow-up, il numero di cellule di tre madri non ha risposto, dopo un periodo di tre mesi sono state dichiarate perse al follow-up. Il titolo anticorpale basale nel siero di quattordici bambini è risultato essere superiore a 10 mIU/ml. Questi bambini non sono stati seguiti. Un bambino è morto ei genitori di cinque bambini si sono rifiutati di continuare e non hanno permesso di ottenere un campione di sangue periferico di follow-up.

Gruppo di controllo:

Un alto attrito dei partecipanti allo studio si è verificato nel gruppo di controllo. Trentadue donne incinte si sono rifiutate di partecipare allo studio quando è stato detto che i loro bambini non avrebbero ricevuto la vaccinazione contro l'epatite B alla nascita. Questo logoramento si è verificato nonostante una spiegazione del processo ai partecipanti del gruppo di controllo, prima dell'arruolamento. Il fenomeno dell'elevato attrito nel gruppo di controllo è un effetto ben noto e ben documentato di un processo aperto.

Margine di non inferiorità In uno studio di non inferiorità, se il limite superiore dell'intervallo di confidenza al 95% è inferiore al margine di non inferiorità, cioè delta (Δ), vi sono prove di casi di non inferiorità(48). Nella fase di sviluppo del protocollo, la letteratura pubblicata è stata esaminata per i correlati di sieroprotezione. Ai fini di questo studio, abbiamo calcolato il Δ poiché la differenza nella sieroprotezione è correlata con o senza la dose alla nascita del vaccino contro l'epatite B e il Δ per questo studio è stato fissato al 5%. L'esito dello studio stabilito al momento della progettazione del protocollo non è stato modificato durante il corso dello studio.

Dimensione del campione Negli studi di non inferiorità, in cui la variabile di risposta primaria è dicotomica, si presume che il tasso di eventi per i due interventi sia uguale a p i.e.

p = p intervento = p controllo. Con questa ipotesi la formula diventa come sotto(48); 2N = 4p (1-p) (Zα - Zβ)2 / Δ2 Di seguito viene fornita una breve spiegazione delle variabili utilizzate nell'equazione P = 0,957 (percentuale di bambini che raggiungono la sieroprotezione correlata) (104) Δ = 0,05 (5%) Zα = 2.57 (IC 99%) Zβ = 0.89 (80% potenza) Dopo aver risolto l'equazione 2 N risulta essere 228, quindi 1 N = 114. Quindi, per ottenere la risposta alle domande poste nello studio; il numero di soggetti in un braccio della sperimentazione è 114. Il processo doveva concludersi dopo l'ultimo follow-up