Desentrañar los factores de riesgo de mareos crónicos en pacientes después de una desaferentización vestibular unilateral aguda. (Activation)

En humanos, la disfunción vestibular periférica unilateral aguda, ya sea por enfermedad, accidente, toxicidad o iatrogenia, produce el síndrome de desaferentización vestibular unilateral (uVD). En muchos pacientes, se resuelve de manera espontánea y más o menos completa debido a la compensación central. Sin embargo, observaciones más detalladas han revelado que el 29-66 % de los pacientes con uVD desarrollan mareos crónicos incapacitantes que duran más de 1 año después del evento agudo, independientemente de la etiología subyacente y de la forma en que se documentan las quejas crónicas: pruebas clínicas de cabecera, mediciones del reflejo vestíbulo-ocular (VOR), rendimiento del equilibrio o discapacidad percibida. Aunque estos síntomas crónicos no son graves ni ponen en peligro la vida, generan una importante discapacidad personal y social en los pacientes, lo que lleva a consultas frecuentes en clínicas de medicina general, otorrinolaringología (ENT) y neurología. Un estudio epidemiológico reciente reveló una prevalencia del 6,5% de trastornos vestibulares periféricos en 70.315.919 pacientes en Alemania demostrando así su impacto en la sociedad de un país desarrollado. Identificar predictores de la transición del mareo "agudo a crónico" permitiría a los pacientes con alto riesgo de desarrollar mareos crónicos recibir terapias personalizadas para reducir los costos de atención médica. Además, hasta el 50% de los pacientes con síndrome vestibular crónico tienen riesgo de desarrollar depresión o trastornos de ansiedad. Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio es identificar predictores de cronicidad con un enfoque en la investigación del efecto de la tendencia de los pacientes a evitar los movimientos desencadenantes de quejas y el nivel real de actividad física en los resultados a largo plazo en pacientes después de uVD aguda. El tratamiento médico en la fase aguda se centra actualmente en el tratamiento sintomático con fármacos antivertiginosos (antihistamínicos) a la vez que motiva y ayuda a los pacientes a moverse lo más rápido posible, parte fundamental de la rehabilitación vestibular. Hay pruebas de moderadas a sólidas de que la rehabilitación vestibular es un tratamiento seguro y eficaz para la disfunción vestibular periférica unilateral, según una serie de ensayos controlados aleatorios de alta calidad. Además, hay pruebas moderadas de que la rehabilitación vestibular resuelve los síntomas y mejora el funcionamiento a medio plazo, pero no hay pruebas suficientes para discriminar entre diferentes formas de rehabilitación vestibular. Según una guía de práctica clínica de la Asociación Estadounidense de Fisioterapia (Sección de Neurología), los médicos pueden ofrecer técnicas de ejercicio específicas para abordar las deficiencias o limitaciones funcionales identificadas y pueden proporcionar rehabilitación vestibular supervisada. A pesar del consenso sobre la utilidad de la fisioterapia, la incorporación de programas de fisioterapia en el manejo diario de pacientes después de uVD aguda sigue siendo problemática. La investigación sobre la utilización de la atención médica en pacientes con mareos reveló que un bajo número de visitas por trastornos vestibulares se derivaron a fisioterapia en la atención ambulatoria. Además, la confrontación con la práctica actual y la revisión de protocolos de investigación que estudian el resultado a largo plazo después de una uVD aguda muestran que el enfoque generalmente consiste en alentar a los pacientes a moverse lo más posible sin la supervisión del fisioterapeuta. La rehabilitación vestibular temprana y activa es crucial. Sin embargo, no hay estudios conocidos que investiguen el nivel real de actividad física y/o la adherencia al ejercicio en programas de ejercicio en el hogar en pacientes con uVD aguda. Por lo tanto, nuestro primer objetivo es estudiar el efecto de la actividad física/volumen de movimiento en la etapa aguda sobre el resultado a largo plazo después de una uVD aguda. Además, factores psicológicos como la ansiedad, la depresión y el miedo a las caídas tienen un efecto negativo en el resultado de la rehabilitación vestibular. De hecho, datos recientes muestran que el pronóstico a largo plazo en pacientes con neuritis vestibular está más relacionado con los rasgos de ansiedad y somatización que con los hallazgos vestibulares objetivos. Los procesos fisiopatológicos parecen incluir eventos precipitantes que desencadenan cambios relacionados con la ansiedad en las estrategias posturales con una mayor atención al movimiento de la cabeza y el cuerpo y una contracción simultánea de los músculos de las piernas. El miedo al movimiento en respuesta a una lesión es un concepto introducido por primera vez en el campo del dolor lumbar crónico, donde se demostró que el miedo a inducir o aumentar el dolor podría conducir a una respuesta desadaptativa de restricción de movimientos y actividades. Por el contrario, la respuesta de confrontación conduce a un mayor movimiento y retorno a las actividades. Este modelo se puede traducir a los trastornos vestibulares, ya que evitar los movimientos que provocan molestias es una estrategia de compensación conocida que utilizan los pacientes con uVD aguda. Estas actividades físicas son muy importantes para promover la compensación y, por lo tanto, evitarlas puede contribuir a una mayor discapacidad. Por lo tanto, el segundo objetivo es estudiar el efecto del comportamiento de evitación de actividades en el resultado a largo plazo después de un uVD agudo. La uVD aguda se define por el historial del paciente, el examen clínico y, a menudo, se caracteriza por parámetros vestibulares medibles mediante la prueba de impulso de cabeza de video tridimensional (vHIT), irrigación calórica, prueba de aceleración armoniosa sinusoidal (SHA) y potenciales miogénicos evocados vestibulares cervicales/oculares (c/o VEMP). Sin embargo, se cuestiona si estas mediciones de la función VOR pueden predecir la cronicidad. Recientemente, se desarrolló una nueva herramienta (es decir, la puntuación de Pérez y Rey (PR)) para caracterizar el estado de compensación vestibular de sujetos diagnosticados con uVD aguda de origen periférico. El puntaje PR es una medida de la organización temporal de las sacudidas de refijación que permite distinguir clara y objetivamente entre sujetos que se encuentran en una situación vestibular compensada o no compensada. Sin embargo, la puntuación PR nunca se ha estudiado como factor pronóstico de progresión a cronicidad. Por lo tanto, el tercer objetivo es estudiar el efecto de la compensación vestibular central temprana medida por la puntuación PR en el resultado a largo plazo después de una uVD aguda. La percepción precisa de la gravedad es importante para la orientación espacial, el equilibrio postural y la regulación de la marcha. Múltiples señales sensoriales contribuyen al procesamiento central de esta percepción, incluidas las señales de los sistemas visual, vestibular y somatosensorial. Los pacientes después de un uVD agudo sufren de un sentido de orientación espacial deteriorado, lo que lleva a problemas de equilibrio. En pacientes vestibulares no compensados, las señales sensoriales restantes deberán compensar la pérdida de información vestibular. Recientemente se sugirió una reponderación de las señales sensoriales con un aumento del peso visual del 20-40% en pacientes con pérdida de la función vestibular bilateral. Esta estrategia de compensación visual puede hacer que algunos pacientes dependan de señales visuales estables, lo que podría conducir a una sensibilidad al movimiento visual. Cada vez hay más pruebas de que la dependencia del campo visual también es un factor que contribuye al vértigo visual en pacientes con trastornos vestibulares. El mareo inducido visualmente o vértigo visual es una forma específica de mareo postural perceptivo persistente que se clasifica como un trastorno vestibular funcional crónico. Por lo tanto, el cuarto objetivo es estudiar el efecto de la sensibilidad al movimiento visual en el resultado a largo plazo después de una uVD aguda.