Tratamiento intravesical adyuvante óptimo para el cáncer de vejiga sin invasión muscular de riesgo intermedio: un ensayo controlado aleatorizado

El cáncer de vejiga (CM) representa una neoplasia maligna urológica frecuente, y se diagnostica principalmente como no invasivo del músculo. En la presentación, aproximadamente el 30 % de los pacientes tienen CM con invasión muscular (T2 clínico o superior) .

Tanto la historia natural del cáncer de vejiga no músculo-invasivo (NMIBC) como sus estrategias de tratamiento son muy variables. Aunque algunos pacientes nunca experimentan una recurrencia de la enfermedad, otros experimentan una progresión de la enfermedad y eventualmente mueren a causa de su enfermedad.

En ausencia de tratamiento intravesical, un paciente con CM sin invasión muscular tiene un 47 % de probabilidad de recurrencia de la enfermedad dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico y un 9 % de probabilidad de progresión a enfermedad con invasión muscular.

Se han definido categorías de riesgo bajo, intermedio y alto para ayudar a guiar el tratamiento de pacientes con TVNMI (Ta, T1 y CIS). El tratamiento del NMIBC ahora está relativamente bien definido para la presentación de la enfermedad de alto y bajo riesgo, y espera un mayor refinamiento a través de mejoras en las opciones terapéuticas.

Los tumores solitarios de bajo grado, especialmente las lesiones más pequeñas (3 cm o menos), responden mejor a la resección y la instilación inmediata de agentes intravesicales, mientras que las lesiones de mayor riesgo, como el carcinoma in situ y la enfermedad en estadio T1 de alto grado, han demostrado una buena respuesta a la BCG cuando se administra en un programa de inducción (un curso inicial de 6 semanas) y mantenimiento (cursos de 3 semanas cada 6 meses durante 3 años) .

Sin embargo, mientras que las enfermedades de bajo y alto riesgo han sido bien clasificadas, la categoría de riesgo intermedio (RI) tradicionalmente ha comprendido un grupo heterogéneo de pacientes que no encajan en ninguna de estas categorías. Como resultado, muchos urólogos siguen sin estar seguros de la categorización de los pacientes como de "riesgo intermedio", así como de la selección de la opción terapéutica más adecuada para esta población de pacientes.

La patología del TVNMI IR ha sido definida por diferentes organizaciones (American Urological Association, European Association of Urology, National Comprehensive Cancer Network e International Consultation on Urological Diseases) como aquellos pacientes con enfermedad Ta recurrente (<1 año) de bajo grado, solitario Ta de bajo grado > 3 cm, enfermedad Ta multifocal de bajo grado o enfermedad Ta de alto grado < 3 cm.

Las recomendaciones actuales para la terapia de las organizaciones antes mencionadas sugieren un papel básico para la terapia de inducción y mantenimiento con inmunoterapia o quimioterapia. Los datos de varios ensayos recientes sugieren que la BCG con mantenimiento es superior a la quimioterapia de mantenimiento en esta población en lo que respecta a la supervivencia libre de recurrencia. Por otro lado, no se identificó ningún beneficio significativo de BCG en comparación con la quimioterapia para la progresión tumoral.

La mayoría de estos estudios estuvieron limitados por la heterogeneidad de los pacientes (definición no estandarizada de RI) y el régimen no unificado de tratamiento intravesical (curso o agente quimioterapéutico utilizado). Se justifica un ensayo controlado aleatorio bien diseñado con una metodología rigurosa para proporcionar una evidencia sólida para la mejor práctica en este grupo especial de pacientes.