Efecto de la integración de la atención tradicional de la tuberculosis con la atención médica moderna en la detección de casos

Descripción cuantitativa Diseño: Se utilizarán métodos tanto cualitativos como cuantitativos para responder a nuestras preguntas de investigación. Se utilizará un diseño de estudio de ensayo de control aleatorio por conglomerados para determinar la efectividad de integrar la atención tradicional en la atención moderna en la tasa de detección de casos (para el primer, segundo y tercer objetivo). Se utilizará el diseño secuencial explicativo para determinar el efecto de integrar la atención tradicional y la atención moderna sobre la satisfacción del paciente (cuarto objetivo). Este diseño secuencial explicativo seguirá para obtener evidencia sustancial a partir de datos cuantitativos que se utilizan para determinar si tiene efectos sobre la satisfacción del paciente en la integración entre la atención tradicional con la moderna. En este diseño, estarán involucradas dos fases. La primera fase será una fase inicial de instrumentos cuantitativos, seguida de una fase de recopilación de datos cualitativos, en la que la fase cualitativa se basa directamente en los resultados de la fase cuantitativa. De esta forma, los resultados cuantitativos se explicarán con más detalle a través de los datos cualitativos.

Participantes del estudio: Los participantes del estudio serán personas sospechosas de TB (es decir, tos durante más de dos semanas y otros signos y síntomas constitucionales de TB, como fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, anorexia y pérdida de peso).

Intervención: La integración se reconoce como un concepto multidimensional sin propósito singular. La prestación de servicios integrados puede definirse como la unión de insumos, la gestión, la organización y la distribución de servicios de salud relacionados con el diagnóstico, el tratamiento, la atención, la rehabilitación y la promoción de la salud como medio para mejorar el estado de salud, el acceso, la calidad y la continuidad de la atención al consumidor. satisfacción y eficiencia. No existe bibliografía que defina claramente la integración de la atención tradicional de la TB con la atención moderna, pero para este estudio, la integración de la atención tradicional con la atención moderna se define como la colaboración de dos sistemas a través del enlace de derivación. Los servicios de detección y diagnóstico de TB se realizarán en colaboración en los servicios de atención tradicionales y modernos. Se utilizará un modelo de enlace de referencia para detectar casos de TB en los servicios de atención tradicionales y modernos. Los proveedores de atención médica, curanderos tradicionales, sacerdotes, pastores e imanes participarán en el proceso de integración. Los servicios de detección o diagnóstico de TB se integrarán a través de enlaces de derivación y el fortalecimiento de estrategias de creación de capacidad. Los centros de atención tradicionales y los servicios de atención médica modernos trabajarán en colaboración para mejorar la detección de casos de TB, reducir los costos de atención y evitar retrasos en el diagnóstico. El procedimiento operativo estandarizado del paquete de intervención completo se describe a continuación.

Fase 1: Fase preliminar Se desarrolla un paquete de intervención preliminar invitando a expertos en TB y profesionales del lenguaje. El manual de capacitación está preparado y se entregará a los profesionales para que aumenten sus conocimientos y habilidades. A partir de la provisión de contenidos formativos, se evaluará la adquisición de conocimientos y habilidades. La fidelidad de la intervención se desarrolla para monitorear todas las actividades de implementación del manual de capacitación según lo planeado.

Fase 2: Preparación para la implementación y perfeccionamiento a pequeña escala En esta fase se realizarán numerosas actividades relacionadas con la intervención. Los expertos que puedan implementar la intervención serán reclutados en función del estado educativo de los expertos (que hayan obtenido una licenciatura o un título superior en enfermería o salud pública o médico) y tengan experiencia en investigación y trabajo en la clínica de TB. Se implementará una prueba piloto fuera del área de estudio en el 10% del tamaño de la muestra del proyecto, como sugiere Connelly LM (2008)(287). Sobre la base de los hallazgos piloto y el juicio de los expertos, el paquete de intervención se perfeccionará y enriquecerá. Antes de que se administre la intervención real, se realizará una recopilación de datos de referencia sobre la tasa de detección de casos de TB y el retraso en el diagnóstico tanto en los sitios de intervención como de control.

Fase 3: Administración de la intervención, retroalimentación y revisión Esta fase es crucial para que los investigadores planeen administrar la intervención con éxito. En esta fase, se llevará a cabo una implementación completa de la intervención en las áreas de intervención. Por lo tanto, los profesionales evaluarán todos los casos sospechosos de TB en los centros de atención tradicionales, y todos los casos sospechosos serán remitidos a centros modernos de atención de TB para un diagnóstico y tratamiento adicionales. Junto con la administración de esta intervención, se evaluará la viabilidad y aceptabilidad de la intervención utilizando listas de verificación estandarizadas (ver la lista de verificación anexa).

Fase 4: Evaluación final de los resultados Después de completar el período de intervención, la recopilación de datos finales se llevará a cabo tanto en los grupos de intervención como en los de control. Los resultados de la intervención serán evaluados trimestralmente, cada medio año y un año por recolectores de datos capacitados. La comparación se realizará entre la línea final y los datos de referencia en los grupos de intervención y de control.

Se brindará capacitación sobre los conceptos básicos de la TB, las causas de la TB, los signos y síntomas, el modo de transmisión, la detección, el diagnóstico, la detección de casos, el tratamiento, el beneficio de la detección temprana, las complicaciones y la prevención tanto para los profesionales de la atención tradicionales como para los modernos. La capacitación también incluirá temas sobre la integración de los sistemas de atención médica tradicionales y modernos. El manual de capacitación se elabora y se anexa a este documento (ver anexo 7: Manual de capacitación). La capacitación se impartirá en la sala de reuniones de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Bahir Dar. La formación se impartirá en tres ocasiones las cuales se impartirán cada tres meses. En la primera ronda, los practicantes tradicionales serán capacitados durante 5 días. En esta ronda, la capacitación también se brindará a los proveedores de atención médica modernos sobre cómo comunicarse y trabajar con los proveedores de atención tradicionales durante 2 días. Luego, se preparará una sesión de discusión interactiva de un día para los proveedores de atención tradicionales y modernos. En la segunda y tercera ronda se realizarán entrenamientos de un día a los tres y seis meses. Los investigadores brindarán capacitación para capacitadores (TOT), y los expertos que hayan tenido TOT brindarán capacitación para proveedores de atención tradicional (curanderos tradicionales, sacerdotes, imanes y pastores) y proveedores de atención moderna (enfermeras, funcionarios de salud pública, médicos, personal de laboratorio). técnicos/tecnólogos de laboratorio).

Además, los investigadores reclutarán proveedores de atención tradicional (TCP) (curanderos tradicionales, sacerdotes, pastores e imanes) y proveedores de atención moderna (MCP) que puedan implementar la intervención. Los curanderos tradicionales, sacerdotes, pastores e imanes tomarán una breve historia de las enfermedades de los pacientes y completarán la documentación correctamente. Los pacientes sospechosos serán derivados a los establecimientos de salud cercanos al distrito de intervención que cumplan los criterios de inclusión. Luego, los proveedores de atención médica capacitados que trabajan en los centros de salud seleccionados evaluarán y diagnosticarán a los pacientes según las pautas nacionales de tratamiento de la TB y el algoritmo de diagnóstico. La intervención, el contenido, la duración, la frecuencia y la dosis se presentan en la tabla 1 a continuación.

La intervención de fidelidad (IF) se refiere al grado en que una intervención se entrega según lo previsto por los investigadores. La fidelidad de la intervención se desarrolla en base a las recomendaciones de fidelidad del tratamiento del consorcio de cambio de comportamiento. Se desarrolla la lista de verificación de fidelidad. Esta fidelidad se utilizará para controlar si la intervención se aplica exactamente como lo hemos planificado. La lista de verificación depende de la adherencia, la entrega de la intervención de calidad, la dosis, la capacidad de respuesta de los participantes y la comparación entre los grupos experimental y de comparación. Para seleccionar al capacitador, los autores seleccionarán el puntaje de aprobación del capacitador superior al 80% en la prueba posterior a cada contenido. La calificación de los practicantes (practicantes) se considerará después de obtener más del 60% de la prueba posterior a cada contenido del curso. El contenido de la capacitación se asegurará mediante la grabación y supervisión de cada sesión (ver anexo cuadro 3). El paciente será derivado desde los centros de atención tradicionales a los centros de atención modernos utilizando el formulario de detección y derivación de TB que se incluye en el anexo (ver formulario de detección y derivación de TB).

Los sitios de control seguirán el sistema de detección pasiva de casos existente (autorreferencia de pacientes a establecimientos de salud cercanos que utilizan las mismas pautas nacionales para tratar la TB). La información de referencia se evaluará en los grupos de intervención y control al mismo tiempo. Los resultados obtenidos de los grupos de control se compararán con los grupos de intervención. Finalmente, se evaluarán y concluirán los cambios entre los dos grupos.

Determinación del tamaño de la muestra: para estimar el efecto de integrar la atención tradicional con la atención moderna en la detección de casos de TB, el costo de la atención de la TB, el retraso en el diagnóstico y la satisfacción del paciente, el tamaño de la muestra se calcula utilizando la fórmula de comparación de proporciones de dos muestras utilizando la versión STATA dieciséis. Se utiliza la prueba exacta de Fisher para dos grupos independientes para calcular el tamaño final de la muestra.

Al considerar el estudio anterior realizado en la región de Amhara con una proporción de 59,9 % y 0,05 alfa de dos colas, potencia del 80 % al suponer que el efecto de la intervención sobre el retraso en el diagnóstico disminuyó en un 15 % en el grupo de intervención en comparación con el control. Sumando un 10% de contingencia, el tamaño final de la muestra es 814 (407 en cada brazo). Dado que el estudio es un ensayo aleatorio individual multicéntrico, se utiliza un efecto de diseño. Según la fórmula del efecto de diseño multicéntrico, la fórmula del efecto de diseño es efecto de diseño=(σe^2)/(σe^2+σB^2 ) = 1-ρ. La mayoría de las fórmulas aplicadas en el diseño multicéntrico con mejor diferencia relativa de precisión (ICC inferior a 0,052) para diseños que incluyen más de 10 centros. Suponiendo que la asignación al azar está equilibrada y estratificada en centros que tienen grupos de igual tamaño. Suponiendo que la variación entre los centros es 0,05, el efecto de diseño = 1-ρ=0,95. Por lo tanto, el tamaño de muestra se toma como el tamaño de muestra final que se calcula como tamaño de muestra* efecto de diseño 814*0.95=774 (387 por grupo).

Reclutamiento y aleatorización de los participantes: La aleatorización se estratifica por distrito. Con base en la lista obtenida de la zona, se seleccionarán dos Woredas y dos administraciones de la ciudad mediante métodos de muestreo aleatorio utilizando un random.org sitio web. De estos, se asignó una administración de distrito y una de pueblo en el grupo de intervención, y otra administración de distrito y de pueblo en el grupo de control. Todos los establecimientos de salud y los centros de atención tradicional se asignarán a brazos de intervención o control utilizando random.org. La asignación la llevará a cabo un estadístico del ensayo antes de la intervención o el reclutamiento de pacientes. Usando la suposición de la regla empírica, alrededor del 20% de los distritos en la Zona Sur de Gondar serán seleccionados al azar para este estudio. Para el grupo, el ensayo de control aleatorio, la intervención y los distritos de control se seleccionaron al azar. Sobre la base del método de muestreo aleatorio, Dera Wored y Debre Tabor se seleccionaron como lugares de intervención y Libokemkem Woreda y la ciudad de Woreta se seleccionaron como lugares de control. Los sitios de intervención y de control tienen tasas de detección de casos de TB de referencia casi similares. Además, la relación entre los establecimientos de salud y la población, los proveedores de atención tradicionales y los aspectos socioculturales de los sitios de intervención y control son casi similares. El proceso de asignación aleatoria, la inscripción de participantes y los participantes asignados en el grupo de intervención lo realizarán estadísticos que no tendrán conocimiento de las características de los grupos de intervención y control utilizando la computadora random.org sitio web. Los sujetos del estudio no serán conscientes de la intervención que recibieron. El personal de laboratorio que participará en el diagnóstico de la tuberculosis y la persona que evaluará los resultados de la intervención no estarán al tanto de la asignación del grupo. Los resultados de la intervención serán evaluados por asistentes de investigación que no participan en el reclutamiento de participantes y están enmascarados. Los participantes del estudio, los cuidadores/asistentes y los proveedores de atención médica estarán enmascarados en cualquier momento.

Monitoreo de la seguridad y los efectos adversos de los ensayos: la integración de la atención tradicional con la atención moderna es el ensayo probado por este estudio. Este ensayo no involucrará directamente ningún procedimiento o medicamento que afecte a los participantes del estudio y no tiene riesgo conocido de ningún evento adverso. Un grupo multidisciplinario de especialistas, es decir, Se formará un Comité de Monitoreo de Datos (DMC) que hará recomendaciones a los encargados de la gestión general del ensayo. Además, se llevarán a cabo análisis intermedios en función del protocolo de ensayo preespecificado para minimizar el sesgo de los análisis no planificados. Las recomendaciones del DMC se incluirán: continuar el ensayo según lo planeado; detenerse temprano por peligro; detenerse porque la eficacia está inequívocamente establecida, o detenerse porque continuar el ensayo es inútil.

Seguimiento de la adherencia y el cumplimiento del ensayo: Se llevará a cabo una evaluación continua del proceso de la intervención. Evaluadores capacitados llevarán a cabo un seguimiento regular de los grupos de intervención y control. La adherencia general a la intervención y el control de los participantes del estudio en los ensayos se evaluará mediante el autoinforme y la observación directa por parte de supervisores de campo capacitados.

Estrategias de retención de participantes: Una vez que las personas sospechosas de TB se inscriban en este estudio, los curanderos tradicionales capacitados y el clero brindarán promoción de la salud y vocación a los pacientes que acuden a los centros de atención modernos (establecimientos de salud) con cartas de referencia. Se realizarán comunicaciones y comentarios regulares entre los supervisores y los profesionales de atención modernos y tradicionales para minimizar la tasa de deserción de los participantes de la intervención del estudio.

Criterios de retiro del participante: en cualquier momento, un sujeto puede retirarse voluntariamente de la participación en algunos o todos los componentes de un estudio para el cual el sujeto previamente dio su consentimiento para participar, los investigadores pueden cancelar a un sujeto de algunos o todos los componentes del estudio en cualquier momento en su o su discreción. Los investigadores darán de baja al sujeto del estudio si creen que la seguridad de los sujetos está comprometida o si el sujeto describe el sentimiento de interrupción. Cuando el equipo de investigación decida retirar al sujeto del estudio, se le informará el motivo. Los datos se tratarán mediante la obtención de información privada identificable adicional de cualquier fuente, como registros médicos o cualquier muestra de laboratorio que aún no haya sido analizada. Además, retener y analizar los datos recopilados previamente.

Variables del estudio: Las variables de resultado de este estudio son la tasa de detección de casos, la demora en el diagnóstico, el costo de la atención de la TB y la satisfacción del cliente. Por otro lado, las variables independientes son variables sociodemográficas como sexo, edad, nivel educativo, estado civil, estado laboral, religión e ingresos y estigma relacionado con la infección de TB, conocimiento de los pacientes sobre TB, práctica de búsqueda de salud, historial de contacto. , accesibilidad de las instalaciones para el diagnóstico de TB, acceso al transporte, presencia de apoyo al tratamiento y distancia.

Las variables de resultado se medirán en función de su interés en el resultado. La tasa de detección de casos se calculará como el número de casos notificados dividido por el número de casos estimados para ese año, expresado como un porcentaje. El estimador de la OMS para el año 2020 fue de 140 por 100.000. Para estimar el número de casos de TB para ese año se calculará usando X/100,100* población total del área de captación igual a Z. Donde la OMS da "X" para ese año, varía entre los países y "Z" es varios casos estimados para ese año. Así, CDR=número de casos notificados dividido el número de casos estimados multiplicado por 100 o (casos notificados/Z)* 100, expresado en porcentaje.

Para evaluar la satisfacción del paciente, se utilizó un cuestionario de satisfacción del paciente de forma abreviada (PSQ-18), que es una herramienta validada adaptada de un estudio anterior. Además, la herramienta está adaptada de la literatura sobre satisfacción del paciente. La satisfacción del paciente con la última visita se evaluará utilizando cinco ítems en una escala de Likert de cinco puntos que van desde muy en desacuerdo (1) hasta muy de acuerdo (5). El paciente se considerará satisfecho cuando el individuo puntúe por encima de la media.

Estos son pagos realizados directamente por el paciente o un miembro de su hogar. Los pagos médicos directos incluirán pagos para profesionales médicos formales, médicos informales tradicionales o alternativos, clínicas, centros de salud, farmacias y hospitales por servicios y productos médicos. Esto excluirá el pago anticipado de los servicios de salud, por ejemplo, los pagos del seguro de salud y, cuando corresponda, neto de cualquier reembolso a la persona que realizó los pagos. El otro serán los costos directos no médicos, incluidos los gastos de viaje, alojamiento, comida u otros pagos no médicos en los que incurra el paciente, el miembro de su familia o el cuidador/tutor mientras recoge la medicación o durante la visita/estadía en el hospital por TB. cuidado. Se utiliza como numerador la suma de los costes médicos y no médicos directos de las diferentes fases/episodio completo.

Los costos indirectos se pueden estimar utilizando dos métodos alternativos: pérdida de ingresos del hogar autodeclarada neta de pagos de asistencia social o asistencia social. Esto incluye el costo que soportan los cuidadores al contribuir con su tiempo y servicios en especie. Cualquier ganancia o pérdida de ingresos reportada durante cada fase o para todo el episodio se considera el costo indirecto total. El costo de oportunidad del tiempo pasado fuera de la rutina productiva diaria. Se les pide a los participantes que autoinformen el tiempo que dedican a buscar y recibir atención, así como el número promedio de horas que trabajan cada día si esto cambió desde la última entrevista y, de ser así, cuánto. El tiempo total de ausencia (en horas) se multiplica por el salario por hora del trabajador ausente. El salario por hora se puede estimar a partir de datos informados directamente, propiedad de activos del hogar o estadísticas nacionales. Los costos indirectos para las diferentes fases/episodio completo se utilizarán como numerador en la ecuación de costo total catastrófico. El costo indirecto incluirá la pérdida de productividad de los pacientes y cuidadores durante la atención de la TB. El costo catastrófico será un costo total de la atención de la tuberculosis (incluyendo el costo directo e indirecto) superior al 20% de los ingresos anuales del hogar. Los costos se describirán usando cuartiles y se expresarán como la mediana y el rango intercuartil 25-75. Los pacientes con costos > el cuartil 75 considerarán tener un gasto alto y los costos < el cuartil 75 lo considerarán un gasto de bajo costo.

Procedimiento y técnica de muestreo Las áreas de estudio y los sujetos se seleccionarán aleatoriamente. Para el primer objetivo, todas las formas de casos de TB en los establecimientos de salud se tomarán de los pacientes en los establecimientos de salud. Para los objetivos segundo, tercero y cuarto se hará una asignación proporcional para cada establecimiento de salud y los participantes serán seleccionados aleatoriamente. Se identificarán todos los establecimientos de salud que brinden el servicio de diagnóstico y tratamiento de la TB.

Métodos de recopilación de datos: se adaptará un cuestionario estructurado de la literatura anterior. El cuestionario estructurado estuvo compuesto por datos sociodemográficos y socioeconómicos, percepciones, conocimiento del paciente, accesibilidad al servicio, estigma, historial de contacto, satisfacción del paciente, costo de la TB (costo catastrófico), retraso en el diagnóstico y prácticas de búsqueda de atención médica. El cuestionario se traducirá al idioma nacional (amhárico) hablado por casi todos los residentes en el área de estudio. Los datos se recopilarán mediante cuestionarios de entrevistas cara a cara. Los datos serán recopilados por enfermeras BSc o funcionarios de salud pública que hayan tenido experiencia en la recopilación de datos. Se seleccionarán enfermeras o funcionarios de salud pública que tengan títulos de maestría/maestría en salud pública como supervisores de recopilación de datos. Los datos se recopilarán al inicio y al final de un año de la intervención.

Aseguramiento de la calidad de los datos: Los recolectores de datos serán reclutados de enfermeras BSc y oficiales de salud. La recopilación de datos será supervisada por enfermeras con maestría o expertos en MPH que tengan suficiente experiencia en supervisión. Se preparará e impartirá una capacitación que comprenda el objetivo, la metodología, la técnica de muestreo, las cuestiones éticas y el instrumento de recopilación de datos y el procedimiento de recopilación de datos para los implementadores, recolectores de datos y supervisores. La formación será realizada por investigadores. Se invitará a profesionales y expertos en idiomas a validar las herramientas, las pautas de capacitación y los manuales de intervención. Luego, la herramienta se examinará mediante la realización de una prueba previa entre el 5 % de los participantes en el estudio en woredas no seleccionados. La intervención será realizada por expertos que cuenten con certificados en capacitación en TB. La modificación necesaria se llevará a cabo en función de los resultados de la prueba previa. El investigador estará en contacto regular con los recolectores de datos con reuniones programadas y otros canales de comunicación según sea necesario para mantener la calidad de los datos. Para minimizar los errores de entrada de datos, se utilizará un método de doble entrada de datos. Se considerará zona de amortiguamiento entre las áreas de intervención y control para evitar la contaminación de la información. Todas las poblaciones potencialmente elegibles en las áreas seleccionadas serán incluidas en el estudio. Los evaluadores de resultados primarios no estarán al tanto de la intervención. El evaluador principal será un experto en TB capacitado que no tiene información sobre el grupo de intervención y el grupo de control. Se realizarán mediciones de resultados adicionales de la misma manera en ambos brazos. Los datos se analizarán utilizando los principios de intención de tratar. Para garantizar la calidad de los componentes metodológicos, se utilizará una extensión de la declaración de los Estándares consolidados de informes de ensayos de 2010 para la guía de estudio de ensayos controlados aleatorios por grupos y para garantizar un mejor informe de la lista de verificación de la Plantilla de intervención para la descripción y replicación de la intervención (TIDieR).

Procesamiento y manejo de datos: En el campo, los supervisores y el investigador principal verificarán la coherencia y la integridad de los datos todos los días. Luego, se creará una plantilla de entrada de datos en EpiData versión 3.1 basada en respuestas codificadas. Los empleados de datos ingresarán los datos, de los cuales el investigador principal verificará aleatoriamente el 10 %. Luego, los datos se exportarán a la versión 16 de STATA, donde se realizará una mayor recodificación y limpieza para verificar las inconsistencias, los valores atípicos y los valores faltantes. Finalmente, los datos limpios se procesarán y analizarán con STATA. Antes de continuar con el procesamiento de los datos, se verificará la normalidad de los datos numéricos mediante gráficos de normalidad (gráficos Q-Q y/o histogramas) o pruebas de normalidad. También se comprobará la consistencia interna (Alfa de Cronbach (α) =0,75) para la fiabilidad de los ítems.

Análisis de descripción: Los datos se describirán utilizando frecuencia, proporciones, media, mediana, desviación estándar, rango intercuartílico, tablas y gráficos. Las comparaciones de proporciones entre variables categóricas se realizarán mediante la prueba de Chi-cuadrado. Además, las asociaciones entre variables numéricas se examinarán mediante un análisis de correlación simple. Para aquellas variables que tengan una distribución normal, se realizará una comparación de medias entre diferentes categorías utilizando la prueba t independiente, la prueba t pareada y el análisis de varianza (ANOVA) de una vía. Para distribuciones no normales, la mediana entre categorías se comparará mediante una prueba no paramétrica. En todas las pruebas, la significación estadística se juzgará en p<0,05. Se utilizará la ecuación de estimación generalizada (GEE) con una función logit binaria para examinar la diferencia de cambio de resultado entre los grupos de intervención y control. GEE se ejecutará para acomodar la correlación de observaciones dentro de los sujetos. Se evaluará la prueba de matriz de correlación y se seleccionará el modelo de ajuste. Se tendrán en cuenta los efectos de los posibles factores de confusión. Se analizará la diferencia de cambio entre las variables independientes y dependientes. El efecto de la intervención sobre la tasa de detección de casos de TB se evaluará al final de un año. Se calcularán las razones de probabilidad y los respectivos intervalos de confianza del 95 % y los valores de p < 0,05 se considerarán estadísticamente significativos.

Se utilizarán modelos mixtos lineales generalizados (GLMM) para evaluar el impacto de la intervención en el cambio del costo de la atención de la TB a lo largo del tiempo y la demora en el diagnóstico. Este GLMM permite acomodar la correlación de observaciones debido a las mediciones previas y posteriores a la intervención y la agrupación de individuos dentro de grupos seleccionados al azar. El ajuste del modelo se comprobará antes de realizar el análisis. Se controlarán los efectos de los posibles factores de confusión. La varianza de los errores residuales a nivel de conglomerado se calculará usando el modelo de solo intercepción. Se analizará la variación entre y dentro de los grupos.

Los datos relacionados con la satisfacción del paciente se analizarán mediante el software STATA V.16.0. Debido a la naturaleza ordinal de la variable de resultado (satisfacción baja, media y alta), se usará un enfoque típico para usar el logit ordenado estándar. Se comprobará la suposición. Las variables independientes se marcarán como continuas, categóricas u ordinales. La prueba de multicolinealidad se comprobará si dos o más variables independientes están altamente correlacionadas entre sí. Además, las probabilidades proporcionales probarán que cada variable independiente tiene un efecto idéntico en cada división acumulativa de la variable dependiente ordinal. La significación estadística para el modelo final se fijó en p<0,05.

Métodos cualitativos Los coordinadores de TB regionales, zonales y distritales, los curanderos tradicionales, los líderes religiosos (clérigos), los pastores e imanes, así como los proveedores de atención médica, participarán en entrevistas en profundidad (IDI) y discusiones de grupos focales (FGD). El método de muestreo intencional se utilizará para identificar y seleccionar temas ricos en información para el uso más eficaz de los recursos limitados. Tentativamente, el tamaño de la muestra será de 60 (10 discusiones de grupos focales (FGD)) cada grupo tendrá 6 miembros), 50 entrevistas en profundidad (IDI).

Métodos de recopilación de datos cualitativos: para obtener más evidencia detallada y vinculada al estudio, se aplicarán métodos de recopilación de datos tanto de FGD como de entrevista en profundidad. Las preguntas guía de la entrevista se desarrollarán a partir de literatura similar. Se prepararán guías de preguntas para FGD e IDI en función del contexto de los participantes del estudio. La guía de entrevista se preparará en inglés. El IDI o FGD se llevará a cabo en el idioma local amárico. Los datos serán recogidos por el investigador. Todas las conversaciones serán capturadas por una grabadora de audio. Los datos se recopilarán hasta que se suponga que se mantiene la saturación de la respuesta. La saturación de la respuesta se decidirá en función de la idoneidad de la información, la integridad de la información y la poca información nueva que provenga de los entrevistados y comentaristas. La entrevista se llevará a cabo en un lugar y hora conveniente. Diez FGD cada uno consta de al menos seis miembros. Según las sugerencias de los académicos, 50 participantes serán adecuados para la IDI. La IDI se llevará a cabo entre trabajadores de la salud, personas focales de TB, curanderos tradicionales, imanes y clérigos, y curanderos tradicionales. Además, se realizarán FGD entre pacientes con TB. Las preguntas guía de IDI y FGD serán revisadas por expertos en idiomas, profesionales y consultores senior para mantener la calidad de la herramienta. Las preguntas orientadoras fueron traducidas al idioma oficial, amhárico, de fácil comprensión por parte de los entrevistados. Luego, se volverá a traducir al idioma inglés para mantener la coherencia. Antes de que se lleven a cabo los FGD y la IDI, se dispondrán salas o ambientes silenciosos en el campo.

Los datos se analizarán utilizando secuencias de pasos. En primer lugar, se prepararán y organizarán los datos. En la entrevista grabada se transcribirán todos los datos de voz a texto palabra por palabra. Luego, los datos se imprimirán en las transcripciones, recopilarán sus notas y documentos. La transcripción de datos será realizada por el investigador para asegurar la confiabilidad de la transcripción. Se comprobará la consistencia de los datos transcritos. Cuando exista variación en la transcripción entre los transcriptores, la discusión la realizarán los investigadores. Los datos transcritos serán traducidos al idioma inglés para su posterior análisis. En segundo lugar, los datos serán revisados ​​y explorados. En tercer lugar, después de lecturas repetidas, el investigador creará códigos iniciales utilizando marcadores, notas en los márgenes, blocs de notas, mapas conceptuales o cualquier otra cosa que ayude al investigador a conectarse con los datos. En cuarto lugar, revise esos códigos y revíselos o combínelos en temas. Finalmente, los temas se presentarán de forma coherente. El análisis temático se utilizará para describir los datos obtenidos con entrevistas y discusiones de grupos focalizados. El software in vivo se utilizará para el análisis de datos y el resultado se explicará una vez que se alcance el consenso.

Ética: El estudio será aprobado por una junta de revisión institucional (IRB) de la Universidad de Bahir Dar, facultad de medicina y ciencias de la salud. El consentimiento informado para los participantes adultos y el asentimiento para los participantes de pediatría se obtendrán antes de que comience la recopilación de datos. Se comunicará el propósito del estudio y se obtendrá el permiso de los funcionarios respetados; la oficina de salud regional, zonal respetada, palabras oficinas de salud y establecimientos de salud.

La participación de los sujetos de estudio dependerá de la voluntad. Por lo tanto, se tomará el consentimiento informado de los sujetos del estudio. Se preparan la hoja de información, el consentimiento informado del adulto y los formularios de asentimiento por escrito (Anexo 1-3). La información incluía los propósitos del estudio, los derechos de los participantes, los beneficios potenciales y los daños del estudio. El estudio no considerará ninguna compensación económica por la participación. Los participantes no exigirán de ninguna manera a nadie que participe en el estudio. Para garantizar la confidencialidad de la información proporcionada por los participantes, no se incluirán identificadores personales. Además, los cuestionarios se mantendrán en un gabinete cerrado con llave y los datos en una computadora protegida con contraseña accesible a los investigadores principales. El estudio no tendrá ningún daño para los participantes y se hará un esfuerzo para maximizar el beneficio para los participantes.