Empujones conductuales para mejorar la utilización de cuidados paliativos en pacientes con cáncer avanzado (BE-EPiC)

Los pacientes con cáncer avanzado tienen mala calidad de vida y esperanza de vida. Los cuidados paliativos son una especialidad médica que se enfoca en aliviar los síntomas y el estrés de enfermedades graves como el cáncer. Si bien las referencias de cuidados paliativos a menudo ocurren en el entorno de pacientes hospitalizados para personas con enfermedades agudas, los cuidados paliativos especializados tempranos para pacientes ambulatorios junto con el tratamiento dirigido contra el cáncer mejoran la calidad de vida y la supervivencia, es una práctica basada en evidencia y está respaldada por las pautas nacionales. Los cuidados paliativos se pueden proporcionar en entornos ambulatorios, de telemedicina o en el hogar. Sin embargo, casi la mitad de los pacientes con cáncer avanzado no reciben cuidados paliativos antes de morir. La falta de criterios de derivación estandarizados y métodos de detección para los cuidados paliativos contribuye a la infrautilización. Existe una gran necesidad de estrategias para aumentar el uso de cuidados paliativos en oncología.

Los médicos infrautilizan los cuidados paliativos, iniciando referencias una mediana de 2 meses antes de la muerte. Este sesgo del statu quo, que predispone a los médicos a continuar con la práctica actual incluso si no es la opción óptima, puede dar lugar a derivaciones de cuidados paliativos retrasadas o perdidas. Además, el sesgo de optimismo, el sesgo cognitivo que hace que los médicos crean que sus propios pacientes tienen un riesgo menor de resultados negativos, puede hacer que los médicos subestimen el riesgo de mortalidad o la carga de síntomas de un paciente, lo que retrasa la derivación a cuidados paliativos. Finalmente, el sesgo de exceso de confianza, la propensión a sobrestimar los comportamientos deseados de uno cuando no es objetivamente razonable, puede llevar a los médicos a creer incorrectamente que están iniciando más referencias de cuidados paliativos que sus pares.

Superar los sesgos subóptimos de toma de decisiones de los médicos es clave para aumentar las derivaciones a cuidados paliativos. Los principios de la economía del comportamiento pueden informar "empujones" que cambien la forma en que los médicos reciben información y toman decisiones, como la derivación a cuidados paliativos. Los empujones predeterminados de exclusión voluntaria que hacen que la elección óptima sea el camino de menor resistencia pueden mitigar el sesgo del statu quo de los médicos. Reformular los pronósticos de los médicos proporcionando evaluaciones de esperanza de vida basadas en datos puede combatir el sesgo de optimismo.

La intervención temprana de cuidados paliativos puede mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer avanzado. Los cuidados paliativos ambulatorios están disponibles en el 98 % de los centros oncológicos designados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) y en el 63 % de los centros que no pertenecen al NCI. Los cuidados paliativos ambulatorios tempranos junto con el tratamiento dirigido contra el cáncer mejoran la calidad de vida, reducen la carga de síntomas y disminuyen las tasas de atención agresiva al final de la vida. Sin embargo, solo una minoría de los pacientes que califican para cuidados paliativos los reciben.

El objetivo principal del estudio es evaluar el impacto de enviar avisos conductuales a los médicos, en comparación con la práctica habitual, al completar las referencias de cuidados paliativos entre pacientes con cáncer avanzado. Nuestros objetivos secundarios son identificar el impacto de las referencias de cuidados paliativos solicitadas en la calidad de vida, la utilización de cuidados agudos y la utilización al final de la vida. Este es un ensayo aleatorizado pragmático de 2 brazos entre aproximadamente 250 pacientes ambulatorios con cáncer avanzado para evaluar la respuesta a los empujones conductuales para derivar a cuidados paliativos. El entorno será oncología ambulatoria en el Ann B. Barshinger Cancer Institute en Lancaster General Health. Los médicos elegibles serán aleatorizados en grupos por equipos clínicos superpuestos (pod) para recibir indicaciones predeterminadas basadas en registros médicos electrónicos para derivación de cuidados paliativos entre pacientes con cáncer avanzado (Brazo 1) versus ninguna intervención/práctica habitual (Brazo 2). Se ha demostrado que estos empujones influyen positivamente en el comportamiento del médico y, a menudo, se utilizan para impulsar la atención oncológica basada en el valor; sin embargo, nunca han sido estudiados en el contexto de la derivación a cuidados paliativos. El resultado primario es completar una remisión de cuidados paliativos dentro de las 12 semanas posteriores a la inscripción.