Ensayo de transfusión de glóbulos rojos basada en la indicación en ECMO (TITRE)
1 de julio de 2026 actualizado por: Ravi Thiagarajan, Boston Children's Hospital
TÍTULO: Ensayo de transfusión de glóbulos rojos basada en la indicación en ECMO
TITRE - Trial of Indication-based Transfusion of Red Blood Cells in ECMO, es un ensayo clínico aleatorizado, prospectivo y multicéntrico.
El objetivo general de TITRE es determinar si la restricción de la transfusión de glóbulos rojos (RBC) de acuerdo con una estrategia basada en indicaciones para aquellos con sangrado y/o déficit de suministro de oxígeno tisular, en comparación con la transfusión basada en umbrales de hemoglobina o hematocrito específicos del centro, puede reducir la disfunción orgánica y mejorar el desarrollo neurológico posterior en niños gravemente enfermos que reciben apoyo de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
Descripción general del estudio
Estado
Activo, no reclutando
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
Los estudios observacionales de niños en ECMO han mostrado una asociación entre la transfusión de glóbulos rojos de gran volumen y la mortalidad. Sin embargo, se desconoce el nivel de hematocrito (o hemoglobina) en el que se produce el suministro óptimo de oxígeno a los tejidos. TITRE - Trial of Indication-based Transfusion of Red Blood Cells in ECMO, es un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado que se llevará a cabo en 18-20 centros de estudio. El objetivo general de TITRE es determinar si la restricción de la transfusión de glóbulos rojos de acuerdo con una estrategia basada en la indicación para aquellos con sangrado y/o déficit de suministro de oxígeno tisular, en comparación con la transfusión basada en los umbrales de hemoglobina o hematocrito específicos del centro, puede reducir la disfunción orgánica y mejorar el neurodesarrollo posterior en niños críticamente enfermos que reciben apoyo ECMO.
Objetivo 1: Evaluar si los niños < 6 años de edad con apoyo de ECMO que son aleatorizados a una estrategia de transfusión de glóbulos rojos basada en el umbral específico del centro frente a una estrategia de transfusión de glóbulos rojos tendrán una mejoría mayor en la función de los órganos.
Objetivo 2: Evaluar si los sobrevivientes entre los niños < 6 años con apoyo ECMO que se asignan al azar a la transfusión de glóbulos rojos basada en la indicación en comparación con la transfusión de glóbulos rojos basada en el umbral específico del centro tendrán mejores resultados de desarrollo neurológico y calidad de vida relacionada con la salud un año después de la aleatorización.
Las características clave del diseño incluyen: aleatorización estratificada por edad del paciente (neonato, <28 días frente a no neonato) y por diagnóstico (CHD frente a otro diagnóstico); y un tamaño de muestra objetivo de 228 pacientes. Los criterios de valoración se evaluarán durante ECMO, al alta hospitalaria ya los 3, 6, 9 y 12 meses. Para garantizar la integridad del ensayo, el resultado primario (pSOFA: puntuación de evaluación de insuficiencia orgánica secuencial pediátrica) será adjudicado por un comité independiente y las evaluaciones del desarrollo neurológico serán cegadas.
Tipo de estudio
Intervencionista
Inscripción (Estimado)
228
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Esta sección proporciona los datos de contacto de quienes realizan el estudio e información sobre dónde se lleva a cabo este estudio.
Ubicaciones de estudio
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New South Wales
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Westmead, New South Wales, Australia
- The Children's Hospital at Westmead
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Ontario
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Toronto, Ontario, Canadá, M5G 1X8
- The Hospital for Sick Children
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Arizona
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Phoenix, Arizona, Estados Unidos, 85016
- Phoenix Children's Hospital
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Arkansas
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Little Rock, Arkansas, Estados Unidos, 72202
- Arkansas Children's Hospital
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California
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Los Angeles, California, Estados Unidos, 90027
- Children's Hospital Los Angeles
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Palo Alto, California, Estados Unidos, 94304
- Lucile Packard Children's Hospital
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Colorado
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Aurora, Colorado, Estados Unidos, 80045
- Children's Hospital Colorado
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Georgia
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Atlanta, Georgia, Estados Unidos, 30322
- Children's Healthcare of Atlanta
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Illinois
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Chicago, Illinois, Estados Unidos, 60611
- Lurie Children's Hospital
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Indiana
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Indianapolis, Indiana, Estados Unidos, 46202
- Riley Children's Hospital
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Massachusetts
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Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 02115
- Boston Children's Hospital
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Michigan
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Ann Arbor, Michigan, Estados Unidos, 48109
- University of Michigan Medical Center
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Detroit, Michigan, Estados Unidos, 48201
- Children's Hospital of Michigan
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Ohio
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Cincinnati, Ohio, Estados Unidos, 45229
- Cincinnati Children's Hospital Medical Center
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Pennsylvania
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Philadelphia, Pennsylvania, Estados Unidos, 19104
- Children's Hospital of Philadelphia
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South Carolina
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Charleston, South Carolina, Estados Unidos, 29425
- MUSC Shawn Jenkins Children's Hospital
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Tennessee
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Nashville, Tennessee, Estados Unidos, 37232
- Monroe Carell Jr. Children's Hospital at Vanderbilt
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Texas
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Dallas, Texas, Estados Unidos, 75235
- Children's Health Dallas University of Texas Southwestern
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Houston, Texas, Estados Unidos, 77030
- Texas Children's Hospital - Baylor College of Medicine
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Utah
-
Salt Lake City, Utah, Estados Unidos, 84132
- Primary Children's Hospital
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Virginia
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Falls Church, Virginia, Estados Unidos, 22042
- Inova Children's Hospital
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Washington
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Seattle, Washington, Estados Unidos, 98105
- Seattle Children's Hospital
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Criterios de participación
Los investigadores buscan personas que se ajusten a una determinada descripción, denominada criterio de elegibilidad. Algunos ejemplos de estos criterios son el estado de salud general de una persona o tratamientos previos.
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
1 día a 6 años (Niño)
Acepta Voluntarios Saludables
No
Descripción
Criterios de inclusión:
- Edad < 6 años en la canulación ECMO
- Modo veno-arterial (VA) de ECMO
- Primera ejecución de ECMO durante la hospitalización índice
Criterio de exclusión:
- Edad gestacionalmente corregida < 37 semanas
- Modo veno-venoso (VV) de ECMO
- Los pacientes inicialmente comenzaron con VV-ECMO y luego hicieron la transición a VA ECMO
- ECMO utilizado para apoyo de procedimientos (ECMO desplegado y decanulado en el área de procedimientos sin atención de ECMO en la UCI)
- Se espera que la duración de ECMO sea < 48 h
- Limitación de la atención o retiro del soporte esperado < 48 h después del despliegue de ECMO
- Trastornos hemorrágicos congénitos
- Hemoglobinopatías
- Residencia principal fuera de Estados Unidos o Canadá
Plan de estudios
Esta sección proporciona detalles del plan de estudio, incluido cómo está diseñado el estudio y qué mide el estudio.
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Otro
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Único
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Otro: Estrategia de transfusión de glóbulos rojos basada en el umbral de hemoglobina/hematocrito específico del centro
La transfusión de glóbulos rojos se realizará de acuerdo con la estrategia de atención estándar de cada centro de estudio, generalmente basada en un umbral de hemoglobina o umbral de hematocrito en particular.
Cuando la hemoglobina o el hematocrito descienden hasta el umbral, se administra una transfusión de glóbulos rojos.
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La intervención es una estrategia para cuando se administrará una transfusión de glóbulos rojos (ver descripción de Arms).
Sin embargo, este estudio no especifica el volumen de glóbulos rojos transfundidos en los dos brazos.
Este estudio no especifica la estrategia de transfusión de glóbulos rojos para el destete y la decanulación de ECMO.
Este estudio no especifica la transfusión de glóbulos rojos después de la decanulación ECMO.
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Comparador activo: Estrategia de transfusión de glóbulos rojos basada en indicaciones
La transfusión de glóbulos rojos se producirá si se alcanza el umbral de hemoglobina/hematocrito específico del centro para la transfusión Y está presente al menos una de las siguientes condiciones: a) sangrado moderado o grave; b) suministro reducido de oxígeno tisular, definido como lactato sérico >5 mmol/l o 2 niveles de lactato sérico > 3 mmol/l medidos con 2 horas de diferencia; o c) hemoglobina < 8 g/dl o hematocrito < 25 %, excepto recién nacidos (edad = < 28 días) y niños con cardiopatía congénita de ventrículo único (edad < 1 año) Transfusión de glóbulos rojos para hemoglobina < 10 g/dl o hematocrito < Se permite el 30%.
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La intervención es una estrategia para cuando se administrará una transfusión de glóbulos rojos (ver descripción de Arms).
Sin embargo, este estudio no especifica el volumen de glóbulos rojos transfundidos en los dos brazos.
Este estudio no especifica la estrategia de transfusión de glóbulos rojos para el destete y la decanulación de ECMO.
Este estudio no especifica la transfusión de glóbulos rojos después de la decanulación ECMO.
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Cambio ajustado al valor inicial en la puntuación de pSOFA (evaluación de falla orgánica secuencial pediátrica)
Periodo de tiempo: En la aleatorización y 30 días después de la aleatorización (o hasta el momento de la decanulación ECMO si es anterior; varía según el paciente)
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La puntuación de pSOFA oscila entre 0 (sin disfunción orgánica) y 24 (disfunción grave en los 6 órganos evaluados).
Si la muerte ocurre durante ECMO dentro de los 30 días, se asigna una puntuación de 24.
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En la aleatorización y 30 días después de la aleatorización (o hasta el momento de la decanulación ECMO si es anterior; varía según el paciente)
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Escalas de desarrollo infantil de Bayley, 4.ª edición (Bayley-4)
Periodo de tiempo: Un año después de la aleatorización (+/- 2 meses)
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Escalas para Cognitivo, Lenguaje (Expresivo y Receptivo), Motor (Grosso y Fino) y Social-Emocional. Para edades de 16 días a 42 meses. El rango de puntaje compuesto es de 40 a 160. Las puntuaciones más altas indican un mejor rendimiento. |
Un año después de la aleatorización (+/- 2 meses)
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Escala de inteligencia de preescolar y primaria de Wechsler (WPPSI - IV)
Periodo de tiempo: Un año después de la aleatorización (+/-2 meses)
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Las puntuaciones del índice incluyen comprensión verbal, visoespacial, memoria de trabajo y cociente de inteligencia (CI) a escala completa.
El rango de puntuación es de 40 a 160.
Las puntuaciones más altas indican un mejor rendimiento.
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Un año después de la aleatorización (+/-2 meses)
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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Saturación de oxígeno venoso mixto
Periodo de tiempo: Diario AM (6 AM - 12 AM), durante ECMO (hasta 30 días después de la aleatorización, lo que ocurra primero)
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Contenido de oxígeno de la sangre que regresa al corazón después de satisfacer las necesidades de los tejidos
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Diario AM (6 AM - 12 AM), durante ECMO (hasta 30 días después de la aleatorización, lo que ocurra primero)
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Volumen total de hemoderivados administrados
Periodo de tiempo: 30 días posteriores a la aleatorización (o hasta el momento de la decanulación ECMO si es anterior; varía según el paciente)
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Concentrado de glóbulos rojos y sangre entera, crioprecipitado, plasma, plaquetas
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30 días posteriores a la aleatorización (o hasta el momento de la decanulación ECMO si es anterior; varía según el paciente)
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Función renal diaria
Periodo de tiempo: Diariamente hasta 30 días posteriores a la aleatorización (o hasta el momento de la decanulación ECMO si es anterior; varía según el paciente)
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Creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre (BUN)
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Diariamente hasta 30 días posteriores a la aleatorización (o hasta el momento de la decanulación ECMO si es anterior; varía según el paciente)
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Insuficiencia renal aguda > estadio 2
Periodo de tiempo: 30 días posteriores a la aleatorización (hasta el momento de la decanulación ECMO si es anterior; varía según el paciente)
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Definición de mejora de los resultados globales de la enfermedad renal (KDIGO)
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30 días posteriores a la aleatorización (hasta el momento de la decanulación ECMO si es anterior; varía según el paciente)
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Número de reemplazos de componentes del circuito ECMO
Periodo de tiempo: A los 30 días posteriores a la aleatorización
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Reemplazo de oxigenador y/o bomba
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A los 30 días posteriores a la aleatorización
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Presencia vs. ausencia de hemólisis
Periodo de tiempo: Diariamente hasta 30 días posteriores a la aleatorización (o hasta el momento de la decanulación ECMO si es anterior; varía según el paciente)
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Según los valores de hemoglobina plasmática
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Diariamente hasta 30 días posteriores a la aleatorización (o hasta el momento de la decanulación ECMO si es anterior; varía según el paciente)
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Mortalidad por cualquier causa
Periodo de tiempo: 30 días, en el hospital y 1 año después de la aleatorización
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Muerte por cualquier causa
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30 días, en el hospital y 1 año después de la aleatorización
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Lugar de descarga
Periodo de tiempo: En el momento del alta hospitalaria (evaluado hasta 1 año)
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Hogar versus centro de rehabilitación
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En el momento del alta hospitalaria (evaluado hasta 1 año)
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Sistema de evaluación del comportamiento adaptativo-3 (ABAS-3)
Periodo de tiempo: 1 año después de la aleatorización (+/- 2 meses)
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Puntuaciones compuestas para el funcionamiento adaptativo general (General Adaptive Composite, GAC), dominios conceptuales, sociales y prácticos, así como nueve subescalas.
Una puntuación más alta indica un mejor comportamiento.
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1 año después de la aleatorización (+/- 2 meses)
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Lista de verificación de comportamiento infantil (CBCL)
Periodo de tiempo: 1 año después de la aleatorización (+/- 2 meses)
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Informe principal; niño edad mínima 1,5 años.
Una puntuación más alta indica un peor comportamiento.
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1 año después de la aleatorización (+/- 2 meses)
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Inventario de Calidad de Vida Pediátrica 4.0 (PedsQL 4.0)
Periodo de tiempo: 9 meses posteriores a la aleatorización (+/- 1 mes)
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Informe principal; niño edad mínima 2.0 años.
Una puntuación más alta indica una mejor calidad de vida.
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9 meses posteriores a la aleatorización (+/- 1 mes)
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Módulo Cardíaco del Inventario de Calidad de Vida Pediátrica
Periodo de tiempo: 9 meses posteriores a la aleatorización (+/- 1 mes)
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Informe principal; niño edad mínima 2.0 años.
A completar para participantes con diagnóstico de cardiopatía congénita.
Una puntuación más alta indica una mejor calidad de vida.
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9 meses posteriores a la aleatorización (+/- 1 mes)
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Número de exposiciones de donantes
Periodo de tiempo: Diariamente hasta 30 días después de la aleatorización (o hasta el momento de la decanulación de ECMO si es anterior; varía según el paciente)
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Número de exposiciones de donantes para transfusión de glóbulos rojos
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Diariamente hasta 30 días después de la aleatorización (o hasta el momento de la decanulación de ECMO si es anterior; varía según el paciente)
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Recanulación para ECMO < 48 horas y < 72 horas después de la decanulación
Periodo de tiempo: Desde la hora de decanulación de ECMO hasta las 72 horas siguientes a la decanulación de ECMO
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No: de pacientes recanulados para ECMO dentro de las 48 horas y 72 horas posteriores a la decanulación
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Desde la hora de decanulación de ECMO hasta las 72 horas siguientes a la decanulación de ECMO
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Duración de la ECMO
Periodo de tiempo: Durante la hospitalización: desde la canulación de ECMO hasta la decanulación de ECMO, muerte, transición al dispositivo de asistencia ventricular (VAD) o 365 días después de la aleatorización, lo que ocurra primero
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Duración de la ECMO en horas: período de tiempo desde la canulación de la ECMO hasta la primera decanulación exitosa de la ECMO en horas.
Tiempo acumulado durante la ECMO para ejecuciones adicionales de ECMO (es decir,
aquellos canulados dentro de las 36 horas posteriores a la primera decanulación) se incluirán como duración total de ECMO
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Durante la hospitalización: desde la canulación de ECMO hasta la decanulación de ECMO, muerte, transición al dispositivo de asistencia ventricular (VAD) o 365 días después de la aleatorización, lo que ocurra primero
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Duración de la ventilación mecánica después de la aleatorización
Periodo de tiempo: Durante la hospitalización: desde la aleatorización hasta la extubación por ventilación mecánica, muerte, alta hospitalaria o 365 días después de la aleatorización, lo que ocurra primero
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Duración de la ventilación mecánica posterior a la aleatorización en horas: aleatorización hasta la primera extubación exitosa desde horas de ventilación mecánica; para pacientes con traqueostomía que requieren soporte ventilatorio mecánico en el momento del alta de la UCI: hora del alta de la UCI para calcular la duración de la ventilación mecánica.
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Durante la hospitalización: desde la aleatorización hasta la extubación por ventilación mecánica, muerte, alta hospitalaria o 365 días después de la aleatorización, lo que ocurra primero
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Aparición de convulsiones
Periodo de tiempo: Aleatorización hasta el alta hospitalaria o 90 días después de la aleatorización, lo que ocurra primero
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Aparición de evidencia electroencefalográfica de convulsiones antes del alta hospitalaria o dentro de los 90 días posteriores a la aleatorización, lo que ocurra primero
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Aleatorización hasta el alta hospitalaria o 90 días después de la aleatorización, lo que ocurra primero
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Accidente cerebrovascular o hemorragia intracraneal durante la ECMO
Periodo de tiempo: Tiempo desde la canulación de ECMO hasta la decanulación de ECMO, muerte o 30 días después de la aleatorización, lo que ocurra primero
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Aparición de infarto cerebral, hemorragia intracraneal o lesión isquémica durante la ECMO (compuesta) confirmada mediante ecografía craneal y tomografía computarizada (TC) durante la ECMO
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Tiempo desde la canulación de ECMO hasta la decanulación de ECMO, muerte o 30 días después de la aleatorización, lo que ocurra primero
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Accidente cerebrovascular o hemorragia intracraneal antes del alta hospitalaria
Periodo de tiempo: Canulación de ECMO hasta 90 días después de la aleatorización o del alta hospitalaria, lo que ocurra primero
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Proporción de pacientes con infarto cerebral, hemorragia intracraneal o lesión isquémica (compuesta) confirmada mediante ecografía craneal, TC o resonancia magnética (IRM) antes del alta hospitalaria o dentro de los 90 días posteriores a la aleatorización, lo que ocurra primero
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Canulación de ECMO hasta 90 días después de la aleatorización o del alta hospitalaria, lo que ocurra primero
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Puntuación del estado funcional (FSS)
Periodo de tiempo: Aleatorización hasta la finalización del estudio (finalización de una evaluación del desarrollo neurológico de 12 meses)
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Puntuación del estado funcional (FSS; rango de puntuación de 6 a 30; unidad: valor numérico en una escala; cuanto más bajo, mejor) al alta hospitalaria, 3, 6, 9, 12 meses después de la aleatorización
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Aleatorización hasta la finalización del estudio (finalización de una evaluación del desarrollo neurológico de 12 meses)
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Categoría de rendimiento general pediátrico (POPC)
Periodo de tiempo: Aleatorización hasta la finalización del estudio (finalización de una evaluación del desarrollo neurológico de 12 meses)
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Rendimiento general pediátrico (POPC; rango de puntuación de 0 a 6; Unidad: categorías en una escala; valor: cuanto más bajo, mejor) al alta hospitalaria, 3, 6, 9, 12 meses después de la aleatorización.
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Aleatorización hasta la finalización del estudio (finalización de una evaluación del desarrollo neurológico de 12 meses)
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Categoría de rendimiento cerebral pediátrico (PCPC)
Periodo de tiempo: Aleatorización hasta la finalización del estudio (finalización de una evaluación del desarrollo neurológico de 12 meses)
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Categoría de rendimiento cerebral pediátrico (POPC; rango de puntuación de 0 a 6; Unidad: categorías en una escala, cuanto más bajo, mejor) al alta hospitalaria, 3, 6, 9, 12 meses después de la aleatorización.
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Aleatorización hasta la finalización del estudio (finalización de una evaluación del desarrollo neurológico de 12 meses)
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Duración de la estancia en la UCI entre los supervivientes durante la hospitalización índice
Periodo de tiempo: UCI Ingreso al alta de la UCI, muerte o 365 post-aleatorización, lo que ocurra primero
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Duración de la hospitalización en UCI entre los supervivientes en días durante la hospitalización índice.
Para reingresos en UCI solo se incluirán los únicos días de los primeros 2 reingresos en UCI.
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UCI Ingreso al alta de la UCI, muerte o 365 post-aleatorización, lo que ocurra primero
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Duración de la estancia hospitalaria entre los supervivientes durante la hospitalización índice
Periodo de tiempo: Ingreso hospitalario hasta el momento del alta por muerte, o 365 días después de la aleatorización, lo que ocurra primero
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Duración de la hospitalización entre los supervivientes en días durante la hospitalización índice
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Ingreso hospitalario hasta el momento del alta por muerte, o 365 días después de la aleatorización, lo que ocurra primero
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Número de ingresos en UCI antes del alta de la hospitalización índice entre los supervivientes
Periodo de tiempo: Indexar el alta de la UCI al alta hospitalaria o 365 días después de la aleatorización, lo que ocurra primero
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Número de ingresos en UCI durante la hospitalización índice.
Los ingresos en la UCI se definen como el número de ingresos en la UCI después del alta del primer ingreso en la UCI.
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Indexar el alta de la UCI al alta hospitalaria o 365 días después de la aleatorización, lo que ocurra primero
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Presence vs. absence of hospital-acquired blood stream Infection
Periodo de tiempo: 30 days post-randomization (up to time of ECMO decannulation if earlier; varies according to patient)
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Hospital-acquired blood stream infection that is not present or incubating at the time of admission to hospital
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30 days post-randomization (up to time of ECMO decannulation if earlier; varies according to patient)
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Proportion of ECMO days meeting moderate - severe bleeding criteria
Periodo de tiempo: Daily up to 30 days post-randomization (or up to time of ECMO decannulation if earlier; varies according to patient)
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Number of days meeting criteria for moderate or severe bleeding during ECMO
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Daily up to 30 days post-randomization (or up to time of ECMO decannulation if earlier; varies according to patient)
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Colaboradores e Investigadores
Aquí es donde encontrará personas y organizaciones involucradas en este estudio.
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Lynn A. Sleeper, ScD, Boston Children's Hospital
Fechas de registro del estudio
Estas fechas rastrean el progreso del registro del estudio y los envíos de resultados resumidos a ClinicalTrials.gov. Los registros del estudio y los resultados informados son revisados por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para asegurarse de que cumplan con los estándares de control de calidad específicos antes de publicarlos en el sitio web público.
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
14 de abril de 2023
Finalización primaria (Estimado)
1 de octubre de 2026
Finalización del estudio (Estimado)
1 de diciembre de 2026
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
2 de mayo de 2022
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
1 de junio de 2022
Publicado por primera vez (Actual)
6 de junio de 2022
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Actual)
2 de julio de 2026
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
1 de julio de 2026
Última verificación
1 de julio de 2026
Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
Otros números de identificación del estudio
- W81XWH-22-1-0301
Plan de datos de participantes individuales (IPD)
¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?
NO
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
No
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
No
producto fabricado y exportado desde los EE. UU.
No
Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .