- ICH GCP
- Registro de ensayos clínicos de EE. UU.
- Ensayo clínico NCT05437900
Ensayo clínico INSIGHTFUL-FFR
Microcatéter de presión frente a cable de presión para la toma de decisiones clínicas y la optimización de PCI
Recientemente, se introdujo un nuevo dispositivo para medir la gravedad de las lesiones fisiológicas, el microcatéter de presión. El microcatéter de presión proporciona información similar a la técnica de medición convencional, pero se diferencia en que se avanza fácilmente en un cable coronario habitual y simplifica las maniobras de retroceso. Se ha demostrado que el microcatéter de presión proporciona resultados de FFR comparables a los de los alambres de presión.
Insightful-FFR es un ensayo prospectivo, abierto, aleatorizado, multicéntrico y dirigido por investigadores de pacientes con arteriopatía coronaria estable o síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del ST estabilizado con estenosis epicárdica considerados para ICP con el objetivo de comparar los resultados clínicos entre microcatéter de presión y estrategias guiadas por alambre de presión. La hipótesis del estudio establece que el uso de un microcatéter de presión para la toma de decisiones clínicas no sería inferior a la estrategia basada en alambre de presión.
Después de determinar la presencia de una enfermedad arterial coronaria/síndrome coronario agudo estabilizado, los pacientes serán aleatorizados para usar un microcatéter de presión (dispositivo de investigación) o un cable de presión (comparador) para guiar y optimizar la intervención coronaria percutánea (ICP). Los pacientes serán seguidos en el hospital a los 12 meses y anualmente hasta los cinco años.
Descripción general del estudio
Estado
Intervención / Tratamiento
Tipo de estudio
Inscripción (Estimado)
Fase
- Fase 4
Contactos y Ubicaciones
Estudio Contacto
- Nombre: Sofie Pardaens
- Número de teléfono: 0032 53 72 42 30
- Correo electrónico: sofiepardaens@coreaalst.com
Ubicaciones de estudio
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Dresden, Alemania
- Reclutamiento
- Herzzentrum Dresden
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Contacto:
- Felix Woitek, MD
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Investigador principal:
- Felix Woitek
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Fürth, Alemania
- Reclutamiento
- Klinikum Fürth
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Contacto:
- Stylianos Pyxaras, MD,PhD
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Investigador principal:
- Stylianos Pyxaras, MD, PhD
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Herford, Alemania
- Reclutamiento
- Klinikum Herford
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Contacto:
- Dominik Gorski, MD
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Investigador principal:
- Dominik Gorski, MD
-
Koblenz, Alemania
- Activo, no reclutando
- Catholic Medical Center Koblenz-Montabaur
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Lahr, Alemania
- Reclutamiento
- Herzzentrum Lahr
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Contacto:
- Kambis Mashayekhi, MD, PhD
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Investigador principal:
- Kambis Mashayekhi, MD, PhD
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Mainz, Alemania
- Reclutamiento
- Universitätsklinik
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Contacto:
- Tommaso Gori, MD, PhD
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Investigador principal:
- Tommaso Gori, MD, PhD
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Brussels, Bélgica
- Reclutamiento
- Universitair Ziekenhuis Brussel
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Contacto:
- Marnix von Kemp, Md
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Investigador principal:
- Marnix von Kemp, MD
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Genk, Bélgica
- Reclutamiento
- ZOL
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Contacto:
- Daan Cottens, MD
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Investigador principal:
- Daan Cottens, MD
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Oost-Vlaanderen
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Aalst, Oost-Vlaanderen, Bélgica, 9300
- Reclutamiento
- OLV Aalst
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Investigador principal:
- Bernard De Bruyne, MD, PhD
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Contacto:
- Hilde Delacroix
- Correo electrónico: hilde.delacroix@olvz-aalst.be
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Investigador principal:
- Carlos Collet, MD, PhD
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Barcelona, España, 08036
- Reclutamiento
- Hospital Clinic Barcelona
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Investigador principal:
- Salvatore Brugaletta, MD, PhD
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Contacto:
- Salvatore Brugaletta, MD, PhD
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Barcelona, España
- Reclutamiento
- Germans Trias i Pujol Hopital
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Contacto:
- Oriol Rodriguez, MD
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Investigador principal:
- Oriol Rodriguez, MD
-
Barcelona, España
- Reclutamiento
- Hospital de Belvitge
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Contacto:
- Josep Gomez Lara, MD
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Investigador principal:
- Josep Gomez Lara
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Lille, Francia
- Reclutamiento
- CHU Lille
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Contacto:
- Eric Van Belle, MD
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Investigador principal:
- Eric Van Belle, MD
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Lyon, Francia
- Activo, no reclutando
- Claude Bernard University
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Paris, Francia
- Reclutamiento
- ICPS
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Investigador principal:
- Nicolas Amabile, MD
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Contacto:
- Nicolas Amabile, MD
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Ferrara, Italia
- Reclutamiento
- Nuovo Arcispedale S.Anna Di Ferrara
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Investigador principal:
- Gianluca Campo, MD
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Contacto:
- Gianluca Campo, MD
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La Spezia, Italia
- Reclutamiento
- Ospedale Civile Sant'Andrea
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Contacto:
- Marco Arena, MD
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Investigador principal:
- Marco Arena
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Latina, Italia
- Reclutamiento
- Ospedale Santa Maria Goretti
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Contacto:
- Iginio Colaiori, MD
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Investigador principal:
- Iginio Colaiori, MD
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Naples, Italia
- Reclutamiento
- Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II
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Investigador principal:
- Giovanni Esposito, MD
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Contacto:
- Giovanni Esposito, MD
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Rome, Italia
- Reclutamiento
- Azienda Ospedaliera Universitaria Sant'Andrea
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Contacto:
- Emanuele Barbato, MD
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Investigador principal:
- Emanuele Barbato, MD
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Amsterdam, Países Bajos
- Reclutamiento
- Amsterdam UMC
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Contacto:
- Marcel Beijk, MD
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Investigador principal:
- Marcel Beijk, MD
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Eindhoven, Países Bajos
- Reclutamiento
- Catharina Ziekenhuis
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Contacto:
- Pim Tonino, MD
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Investigador principal:
- Pim Tonino, MD
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Nijmegen, Países Bajos
- Reclutamiento
- UMCN Radboud
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Contacto:
- Lokien Van Nunen, MD
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Investigador principal:
- Lokien Van Nunen, MD
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Bydgoszcz, Polonia
- Reclutamiento
- Dr. Jurasz University Hospital No. 1
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Contacto:
- Adam Sukiennik, MD
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Investigador principal:
- Adam Sukiennik
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Krakow, Polonia
- Reclutamiento
- John Paul II Specialistic Hospital
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Contacto:
- Jacek Legutko, MD
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Investigador principal:
- Jacek Legutko, MD
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Warsaw, Polonia
- Reclutamiento
- National Cardiac Institute
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Contacto:
- Adam Witkowski, MD, PhD
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Investigador principal:
- Adam Witkowski, MD, PhD
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Shandong, Porcelana
- Activo, no reclutando
- Qilu Hospital of Shandong University
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Sichuan, Porcelana
- Activo, no reclutando
- West China Hospital of Sichuan University
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Xuhui District
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Shanghai, Xuhui District, Porcelana, 200031
- Activo, no reclutando
- Zhongshan Hospital of Fudan University
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
- El sujeto debe tener al menos 18 años de edad y menos de 85 años.
- Elegible para PCI electiva.
- Angina estable o SCA (solo vasos no culpables y fuera de la intervención primaria durante STEMI agudo)
- Sujeto dispuesto a participar y capaz de comprender, leer y firmar el Consentimiento Informado.
Criterio de exclusión:
- STEMI como presentación clínica.
- La oclusión total crónica como vaso diana.
- Contraindicación significativa para la administración de adenosina (p. bloqueo cardíaco, asma grave)
- Taquicardia ventricular no controlada o recurrente.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Enfermedad valvular severa.
- Disfunción renal grave definida como eGFR ≤30 ml/min/1,73 m2.
- Comorbilidad con esperanza de vida ≤ 2 años.
- Incapacidad para tomar DAPT (tanto aspirina como un inhibidor de P2Y12) durante al menos 12 meses en el paciente que presenta un SCA, o al menos seis meses en el paciente que presenta CAD estable, a menos que el paciente también esté tomando anticoagulación oral crónica en cuyo caso se puede prescribir una duración más corta de DAPT según el estándar de atención local.
- Cirugía cardíaca o no cardíaca mayor planificada dentro de los 24 meses posteriores al procedimiento índice. Nota: la cirugía mayor es cualquier procedimiento invasivo en el que se realiza una resección extensa, por ejemplo, se ingresa a una cavidad corporal, se extirpan órganos o se altera la anatomía normal. Nota: la cirugía menor es una operación en las estructuras superficiales del cuerpo o un procedimiento manipulativo que no implica un riesgo grave. La cirugía menor planificada no está excluida.
- El sujeto tiene hipersensibilidad conocida o contraindicación a cualquiera de los medicamentos del estudio (incluidos todos los inhibidores de P2Y12, uno o más componentes de los dispositivos del estudio, incluidos everolimus, zotarolimus, biolimus, sirolimus, cobalto, cromo, níquel, platino, tungsteno, acrílico y fluoropolímeros o tinte de radiocontraste que no se puede premedicar adecuadamente.
- El sujeto ha recibido un trasplante de órgano sólido funcional o está activo en una lista de espera para cualquier trasplante de órgano sólido con trasplante esperado dentro de los 24 meses.
- El sujeto recibe terapia inmunosupresora o tiene una enfermedad inmunosupresora o autoinmune grave conocida que requiere terapia inmunosupresora crónica (por ejemplo, virus de la inmunodeficiencia humana, lupus eritematoso sistémico, etc.). Nota: los corticosteroides no están incluidos como terapia inmunosupresora.
- El sujeto ha recibido previamente o está programado para recibir radioterapia en una arteria coronaria (braquiterapia vascular) o en el tórax/mediastino.
- El sujeto tiene un recuento de plaquetas <100 000 células/mm3 o >700 000 células/mm3.
- El sujeto tiene un trastorno hepático documentado o sospechado definido como cirrosis o Child-Pugh ≥ Clase B.
- El sujeto tiene antecedentes de diátesis hemorrágica o coagulopatía o ha tenido una hemorragia urinaria o gastrointestinal importante en los últimos seis meses. El sujeto ha tenido un accidente cerebrovascular o un ataque neurológico isquémico transitorio (AIT) en los últimos seis meses, cualquier hemorragia intracraneal previa, cualquier defecto neurológico permanente o cualquier patología intracraneal conocida (p. ej., aneurisma, malformación arteriovenosa, etc. El sujeto tiene una expectativa de vida de <2 años por cualquier causa no cardiaca.
- El sujeto está participando actualmente en otro estudio clínico de fármaco o dispositivo en investigación.
- Embarazo o lactancia.
- Presencia de otras condiciones anatómicas o comórbidas u otras condiciones médicas, sociales o psicológicas que, en opinión del investigador, podrían limitar la capacidad del sujeto para participar en la investigación clínica o para cumplir con los requisitos de seguimiento o afectar la solidez científica de la clínica. resultados de la investigación.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
|---|---|
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Experimental: Estrategia guiada por microcatéter de presión - PIOS-MC
Los pacientes serán tratados con el microcatéter de presión durante la ICP.
Después de completar una PCI angiográficamente exitosa, los pacientes serán asignados al azar a la optimización del stent guiada por FFR (PIOS).
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Uso de microcatéter de presión durante la PCI.
Después de la PCI, el paciente recibirá tratamiento según la estrategia de optimización incremental (PIOS) .
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Comparador activo: Estrategia guiada por cable de presión - PIOS-PW
Los pacientes serán tratados con el cable de presión durante la PCI.
Después de completar una PCI angiográficamente exitosa, los pacientes serán asignados al azar a la optimización del stent guiada por FFR (PIOS).
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Uso de alambre de presión durante PCI.
Después de la PCI, el paciente recibirá tratamiento según la estrategia de optimización incremental (PIOS) .
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Experimental: Estrategia guiada por microcatéter de presión - Atención estándar
Los pacientes serán tratados con el microcatéter de presión durante la ICP.
Después de completar una PCI angiográficamente exitosa, los pacientes recibirán el tratamiento de atención estándar.
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Uso de microcatéter de presión durante la PCI.
Después de la PCI, el paciente recibirá el tratamiento de atención estándar.
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Comparador activo: Estrategia guiada por alambre de presión: estándar de atención
Los pacientes serán tratados con el cable de presión durante la PCI.
Después de completar una PCI angiográficamente exitosa, los pacientes recibirán el tratamiento de atención estándar.
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Uso de alambre de presión durante PCI.
Después de la PCI, el paciente recibirá el tratamiento de atención estándar.
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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Compare la tasa de MACE entre las estrategias de microcatéter de presión y alambre de presión.
Periodo de tiempo: 12 meses de seguimiento
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Compare la tasa de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) definida como la tasa combinada de muerte por todas las causas, infarto de miocardio (IM) y revascularización no planificada entre las estrategias de microcatéter de presión y alambre de presión a los 12 meses de seguimiento.
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12 meses de seguimiento
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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Compare la tasa de falla del vaso objetivo (TVF) entre PIOS y SOC.
Periodo de tiempo: 12 meses de seguimiento
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En pacientes sometidos a ICP, compare la tasa de insuficiencia del vaso diana (TVF) definida como la combinación de muerte cardíaca, infarto de miocardio del vaso diana y revascularización del vaso diana impulsada por isquemia (ID-TVR) entre PIOS y SOC.
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12 meses de seguimiento
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Compare la utilización de recursos en el hospital entre las estrategias de microcatéter de presión y alambre de presión.
Periodo de tiempo: Durante la hospitalización (desde el ingreso al hospital hasta el alta después del procedimiento)
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Compare la utilización de recursos en el hospital (costo de todos los procedimientos durante la hospitalización hasta el alta en euros) entre las estrategias de microcatéter y alambre de presión, es decir, la cantidad de catéteres/alambres de presión y el tiempo de procedimiento necesario para completar el procedimiento.
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Durante la hospitalización (desde el ingreso al hospital hasta el alta después del procedimiento)
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Compare el tiempo de procedimiento entre las estrategias guiadas por microcatéter de presión y alambre de presión en minutos.
Periodo de tiempo: Plazo periprocedimiento
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Compare el tiempo de procedimiento entre las estrategias guiadas por microcatéter de presión y alambre de presión en minutos.
Este es el tiempo desde la primera hasta la última angiografía en minutos.
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Plazo periprocedimiento
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Compare la utilización de recursos hospitalarios entre PIOS-MC y PIOS-PW.
Periodo de tiempo: Durante la hospitalización (desde el ingreso al hospital hasta el alta después del procedimiento)
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En pacientes sometidos a PCI, compare la utilización de recursos (coste de todos los procedimientos durante la hospitalización hasta el alta en euros, p.
número de catéteres/alambres) entre las estrategias de presión PIOS-MC y PIOS-PW en pacientes sometidos a PCI.
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Durante la hospitalización (desde el ingreso al hospital hasta el alta después del procedimiento)
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En pacientes sometidos a PCI, compare el tiempo de procedimiento en minutos entre las estrategias de presión PIOS-MC y PIOS-PW.
Periodo de tiempo: Plazo periprocedimiento
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En pacientes sometidos a PCI, compare el tiempo de procedimiento en minutos entre las estrategias de presión PIOS-MC y PIOS-PW.
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Plazo periprocedimiento
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Compare la FFR post-PCI entre las estrategias guiadas por microcatéter de presión y alambre de presión en pacientes sometidos a PCI.
Periodo de tiempo: Plazo periprocedimiento
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Plazo periprocedimiento
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Comparar la FFR post-PCI entre las estrategias de presión PIOS y SOC en pacientes sometidos a PCI.
Periodo de tiempo: Plazo periprocedimiento
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Plazo periprocedimiento
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Comparar la FFR post-PCI entre las estrategias de presión PIOS-MC y PIOS-PW en pacientes sometidos a PCI.
Periodo de tiempo: Plazo periprocedimiento
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Plazo periprocedimiento
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Compare la proporción de FFR > 0,90 entre las estrategias PIOS y SOC con microcatéter de presión (MC) en pacientes sometidos a ICP.
Periodo de tiempo: Plazo periprocedimiento
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Compare la proporción de FFR > 0,90 (en porcentaje) entre las estrategias PIOS y SOC con microcatéter de presión (MC) en pacientes sometidos a ICP.
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Plazo periprocedimiento
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Comparar la proporción de FFR > 0,80 entre las estrategias de presión PIOS y SOC en pacientes sometidos a ICP.
Periodo de tiempo: Plazo periprocedimiento
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Comparar la proporción de FFR > 0,80 (en porcentaje) entre las estrategias de presión PIOS y SOC en pacientes sometidos a ICP.
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Plazo periprocedimiento
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Comparar la proporción de FFR > 0,80 entre las estrategias de presión PIOS-MC y PIOS-PW en pacientes sometidos a ICP
Periodo de tiempo: Plazo periprocedimiento
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Comparar la proporción de FFR > 0,80 (en porcentaje) entre las estrategias de presión PIOS-MC y PIOS-PW en pacientes sometidos a ICP
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Plazo periprocedimiento
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Comparar la proporción de FFR > 0,90 entre las estrategias de presión PIOS-MC y PIOS-PW en pacientes sometidos a ICP.
Periodo de tiempo: Plazo periprocedimiento
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Comparar la proporción de FFR > 0,90 (en porcentaje) entre presión PIOS-MC y PIOS-PW
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Plazo periprocedimiento
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Compare la tasa de estado libre de síntomas entre las estrategias de microcatéter de presión y alambre de presión.
Periodo de tiempo: 12 meses de seguimiento
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Compare la tasa de estado libre de síntomas evaluada por el Cuestionario de angina de Seattle (SAQ-7) entre las estrategias guiadas por microcatéter de presión y alambre de presión a los 12 meses de seguimiento.
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12 meses de seguimiento
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Compare la tasa de muerte por todas las causas entre las estrategias guiadas por microcatéter de presión y alambre de presión.
Periodo de tiempo: 12 meses de seguimiento
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Comparar la tasa de muerte por todas las causas entre las estrategias guiadas por microcatéter de presión y alambre de presión a los 12 meses de seguimiento
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12 meses de seguimiento
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Compare la tasa de infarto de miocardio entre las estrategias guiadas por microcatéter de presión y alambre de presión.
Periodo de tiempo: 12 meses de seguimiento
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Comparar la tasa de infarto de miocardio entre las estrategias guiadas por microcatéter de presión y alambre de presión a los 12 meses de seguimiento
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12 meses de seguimiento
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Compare la tasa de revascularización no planificada entre las estrategias guiadas por microcatéter de presión y alambre de presión.
Periodo de tiempo: 12 meses de seguimiento
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Comparar la tasa de revascularización no planificada entre las estrategias guiadas por microcatéter de presión y alambre de presión a los 12 meses de seguimiento
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12 meses de seguimiento
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En pacientes sometidos a PCI, compare la tasa de muerte cardíaca entre PIOS y SOC.
Periodo de tiempo: 12 meses de seguimiento
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En pacientes sometidos a PCI, comparar la tasa de muerte cardíaca entre PIOS y SOC a los 12 meses de seguimiento
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12 meses de seguimiento
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En pacientes sometidos a PCI, compare la tasa de infarto de miocardio (IM) del vaso diana entre PIOS y SOC.
Periodo de tiempo: 12 meses de seguimiento
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En pacientes sometidos a PCI, compare la tasa de infarto de miocardio (IM) del vaso diana entre PIOS y SOC a los 12 meses de seguimiento.
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12 meses de seguimiento
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En pacientes sometidos a PCI, compare la tasa de revascularización del vaso diana impulsada por isquemia (ID-TVR) entre PIOS y SOC.
Periodo de tiempo: 12 meses de seguimiento
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En pacientes sometidos a PCI, comparar la tasa de revascularización del vaso diana impulsada por isquemia (ID-TVR) entre PIOS y SOC a los 12 meses de seguimiento
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12 meses de seguimiento
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Compare la tasa de infarto de miocardio (IM) relacionado con PCI (tipo 4a) entre presión PIOS y SOC.
Periodo de tiempo: Durante el procedimiento
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Durante el procedimiento
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Compare la tasa de complicaciones angiográficas entre las estrategias guiadas por microcatéter de presión y alambre de presión.
Periodo de tiempo: Plazo periprocedimiento
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Compare la tasa de complicaciones angiográficas relacionadas con el cableado del vaso (es decir, disección angiográfica ≥ NHLBI tipo B, perforaciones (clasificación de Ellis), eventos trombóticos intraprocedimiento (incluido flujo lento, sin reflujo, cierre de rama lateral, embolización distal e intra -trombosis de stent de procedimiento, según las definiciones estándar del laboratorio central angiográfico) entre las estrategias guiadas por microcatéter de presión y alambre de presión.
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Plazo periprocedimiento
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Comparar la capacidad predictiva del PPG derivado del microcatéter de presión frente al alambre de presión para la FFR post-PCI.
Periodo de tiempo: Plazo periprocedimiento
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Compare qué tan cerca se corresponde el valor de PPG derivado del microcatéter de presión versus el cable de presión con el valor de FFR post-PCI medido real.
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Plazo periprocedimiento
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Compare la capacidad predictiva del PPG derivado del microcatéter de presión versus el alambre de presión para la falla del vaso objetivo (TVF).
Periodo de tiempo: 12 meses de seguimiento
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Compare qué tan cerca se corresponde el valor de PPG derivado del microcatéter de presión versus el cable de presión con la ocurrencia de falla del vaso objetivo (TVF).
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12 meses de seguimiento
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Comparar la capacidad predictiva de la GPP derivada del microcatéter de presión frente al alambre de presión para el infarto de miocardio (IM) del vaso diana.
Periodo de tiempo: 12 meses de seguimiento
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Compare qué tan cerca se corresponde el valor de PPG derivado del microcatéter de presión versus el cable de presión con la ocurrencia del infarto de miocardio objetivo.
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12 meses de seguimiento
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Comparar la capacidad predictiva de la GPP derivada del microcatéter de presión frente al alambre de presión para la revascularización del vaso diana impulsada por isquemia (ID-TVR).
Periodo de tiempo: 12 meses de seguimiento
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Compare qué tan cerca se corresponde el valor de PPG derivado del microcatéter de presión versus el cable de presión con la ocurrencia de revascularización del vaso diana impulsada por isquemia (ID-TVR).
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12 meses de seguimiento
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Compare la capacidad predictiva de los gradientes de presión residual post-PCI del microcatéter de presión versus el alambre de presión para el infarto de miocardio (IM) del vaso diana.
Periodo de tiempo: 12 meses de seguimiento
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Compare qué tan cerca se corresponden los gradientes de presión residual post-PCI del microcatéter de presión versus el cable de presión con la ocurrencia de un infarto de miocardio (MI) del vaso objetivo.
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12 meses de seguimiento
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Compare la capacidad predictiva de los gradientes de presión residual post-ICP del microcatéter de presión frente al alambre de presión para la revascularización del vaso diana.
Periodo de tiempo: 12 meses de seguimiento
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Compare qué tan cerca se corresponden los gradientes de presión residual post-PCI del microcatéter de presión versus el cable de presión con la ocurrencia de la revascularización del vaso objetivo.
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12 meses de seguimiento
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Compare la tasa de infarto de miocardio periprocedimiento estratificado por PPG derivado del microcatéter de presión versus alambre de presión.
Periodo de tiempo: Plazo periprocedimiento
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Plazo periprocedimiento
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Compare la tasa de lesión miocárdica periprocedimiento estratificada por GPP derivada del microcatéter de presión frente al alambre de presión.
Periodo de tiempo: Plazo periprocedimiento
|
Plazo periprocedimiento
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Salvatore Brugaletta, MD, PhD, Hospital Clinic of Barcelona
- Investigador principal: Carlos Collet, MD, PhD, CoreAalst BV
- Investigador principal: Junbo Ge, MD, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai
- Investigador principal: Emanuele Barbato, MD, PhD, Azienda Ospedaliera Universitaria Sant'Andrea, Roma
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Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
producto fabricado y exportado desde los EE. UU.
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