Breve capacitación para padres (PAINT-GGZ)

1. INTRODUCCIÓN Y FUNDAMENTO

   Los comportamientos disruptivos, como los comportamientos de oposición, hiperactivos, impulsivos y agresivos, son muy frecuentes en niños y adolescentes y son una de las razones más comunes de derivación a la atención de salud mental. Cuando no se tratan, los problemas a menudo se exacerban, se convierten en trastornos y ponen a los niños en riesgo de resultados adversos posteriores, como abandono escolar, delincuencia, consumo de sustancias, trastorno de personalidad antisocial y depresión (Franke et al., 2018; Reef et al. ., 2010). Idealmente, el tratamiento debería prevenir la escalada de problemas, reducir la necesidad de tratamientos prolongados e intensivos (incluidos antipsicóticos u otros medicamentos) y reducir los costos sociales (Drummond et al., 2015).

   Los programas de capacitación conductual centrados en los padres (es decir, basados ​​en la teoría del aprendizaje social) tienen fuertes efectos en los comportamientos disruptivos en la infancia (Bakker et al., 2016; Kaminski & Claussen 2017; McCart et al., 2006), probablemente porque los padres pueden reducir el desarrollo. del comportamiento infantil disruptivo (p. ej., evitando o interrumpiendo las interacciones coercitivas entre padres e hijos (McMahon & Forehand, 2019). Sin embargo, nuestra comprensión de los efectos a largo plazo del entrenamiento de los padres es limitada y la recaída es común en la práctica clínica. Además de esto, otros dos problemas socavan el uso eficaz de las intervenciones de crianza. En primer lugar, solo unas pocas familias reciben capacitación para padres con apoyo empírico. Los programas suelen ser largos y, a menudo, requieren terapeutas certificados, que son escasos. Por lo tanto, las listas de espera son comunes. Además, la mayoría de los programas no se adaptan a las necesidades individuales de los padres. Estas barreras pueden hacer que los padres no comiencen o completen la capacitación para padres (Weisenmuller & Hilton, 2021). Por lo tanto, existe una necesidad urgente de programas breves, accesibles y personalizados, diseñados para producir efectos sostenidos.

   Para abordar esta necesidad, evaluaremos un programa de capacitación para padres breve, individual y personalizado, basado en los elementos de intervención efectivos identificados en nuestro trabajo anterior (Dekkers et al., 2022; Hornstra et al., 2021). El programa se puede implementar fácilmente en la práctica clínica, ya que los terapeutas tienen que ser entrenados solo brevemente y no necesitan estar altamente calificados, y la intervención consta de solo tres sesiones. Nuestro proyecto anterior (Hornstra et al., 2021) mostró que la magnitud de los efectos de un programa breve fue similar a la de los programas largos tradicionales (es decir, dos sesiones centradas en elementos clave produjeron efectos similares a los de los programas tradicionales de capacitación para padres (Dekkers et al. al., 2022). Es importante destacar que (1) la tasa de deserción fue mucho más baja que la de los programas tradicionales; (2) las sesiones fueron fáciles de proporcionar para los médicos; (3) los padres se motivaron fácilmente para recibir la intervención; y (4) la satisfacción de los padres y terapeutas fue alta. Los padres se mostraron particularmente positivos sobre el breve período de tiempo de la capacitación y el enfoque del programa en adaptar el contenido del programa a los problemas individuales que experimentan los padres. Para prevenir recaídas y posible uso de otros tratamientos más intensivos y costosos, los padres pueden recibir sesiones de refuerzo en el primer año después del breve entrenamiento.

   El ensayo generará conocimiento sobre la (costo) efectividad de la capacitación breve para padres con sesiones de refuerzo opcionales para niños con comportamientos disruptivos. Los programas breves son escasos, en su mayoría no brindan sesiones de refuerzo y se evalúan principalmente en entornos de prevención (Kolko & Lindheim, 2014; Tully & Hunt, 2015). Este proyecto llena estos vacíos de conocimiento.

2. OBJETIVOS

   Objetivo principal: Examinar la efectividad a corto y largo plazo de un programa breve y personalizado de capacitación conductual para padres con sesiones de refuerzo opcionales, en comparación con la atención habitual (CAU).

   Objetivo(s) secundario(s): Investigar la rentabilidad del programa breve de capacitación para padres, en comparación con CAU.

3. DISEÑO DEL ESTUDIO

   Llevaremos a cabo un ensayo controlado aleatorio de dos brazos. Los niños referidos y sus padres serán asignados al azar (igual aleatorización) a (a) tres sesiones de capacitación breve para padres, con sesiones de refuerzo opcionales hasta un año después de la capacitación breve, o (b) atención habitual (CAU), como se hace regularmente. proporcionada por los centros de salud mental involucrados. No habrá restricciones con respecto al tipo o la duración de la CAU (solo no se permitirá la capacitación breve para padres) que puede incluir, por ejemplo, psicoeducación, capacitación (larga) para padres, tratamiento infantil (por ejemplo, farmacoterapia, terapia cognitiva conductual) o terapia familiar. . Los niños en el grupo de entrenamiento breve para padres no recibirán CAU hasta la primera evaluación posterior al tratamiento (T1). Después de eso, se permite la CAU y los padres pueden hacer uso repetidamente (máximo una vez cada cuatro semanas) de sesiones de refuerzo con el terapeuta que brindó la capacitación. Al comparar nuestra intervención con CAU, probamos rigurosamente si la intervención breve supera a los servicios que las familias reciben actualmente.

   Para garantizar que nuestros hallazgos reflejen el impacto en el mundo real de la breve capacitación para padres (es decir, para probar la efectividad en lugar de la eficacia), integraremos completamente el ensayo en la atención de salud mental de rutina holandesa. Esto también nos permitirá generalizar nuestros hallazgos a la gran cantidad de niños con conductas disruptivas que actualmente son remitidos a centros de atención de salud mental. Los centros de salud mental participantes serán Accare (Groningen), Levvel (Amsterdam), UvA Minds (Amsterdam), Dokter Bosman (Amsterdam) y Psychologenpraktijk Kuin (Haarlem). Los terapeutas que brindarán la capacitación breve para padres serán psicólogos con una Maestría en Psicología/Ortopedagogía y educación de posgrado en terapia conductual de los centros participantes (en holandés: basiccursus CGT) o estarán calificados como terapeuta cognitivo conductual (en holandés: CGW'er ). Todos los demás médicos de los centros participantes pueden participar en la prestación de la atención como de costumbre. Se realizará un seguimiento del tipo, la frecuencia y la duración de las sesiones de refuerzo y la CAU para poder comparar la rentabilidad entre los brazos.

   Para evaluar la rentabilidad, los costos involucrados en la salud de los participantes que reciben la capacitación breve para padres con sesiones de refuerzo opcionales (p. ej., atención de salud mental, medicamentos, necesidades educativas, ausencia/incapacidad para trabajar) se compararán con los costos involucrados. en la salud de los participantes que reciben CAU. Para evaluar adecuadamente la rentabilidad y evitar el riesgo de deterioro que puede resultar de estar en una lista de espera para recibir tratamiento, las familias en la condición de capacitación breve para padres comenzarán con la capacitación breve para padres inmediatamente después de su evaluación, antes de cualquier otro tratamiento (p. ej., medicación) ha comenzado.

   PERIODO DE TIEMPO

   Año 1: iniciar el reclutamiento, selección e inclusión de padres e hijos, comenzar a ejecutar intervenciones Años 2-4: contactos continuos con organizaciones de atención de la salud mental; reclutamiento, selección e inclusión de niños; ejecutar intervenciones y realizar mediciones; supervisión de terapeutas; controles de fidelidad; otras actividades de gestión de proyectos; análisis de los datos. La última inclusión de pacientes está prevista en el año 4.

   Año 5: más análisis de datos, difusión de resultados, actividades de implementación.

   Para el ensayo hemos instalado un consejo asesor de padres (cuatro miembros, uno de ellos representa a la Asociación de Padres de niños con problemas de comportamiento disruptivo y TDAH "Balans"). La junta proporcionó comentarios e ideas para el proyecto actual y se reunirá dos veces al año en el primer y último año del proyecto y anualmente en los años dos, tres y cuatro para discutir la configuración de los estudios (por ejemplo, comunicación con los padres), y resultados Recibirán reembolsos por todas las reuniones.

4. POBLACIÓN DE ESTUDIO

   La muestra consistirá en niños con problemas de conducta disruptiva que han sido derivados a uno de los cinco centros de salud mental holandeses participantes. Para mejorar la generalización de los resultados, nuestro objetivo es incluir una muestra diversa de la población holandesa de niños con comportamientos disruptivos, por lo tanto, de un amplio rango de edad (2-12 años), de ambos sexos y de todos los entornos culturales y socioeconómicos.

   Basado en (1) nuestro estudio previo donde encontramos efectos a mediano y corto plazo en las calificaciones momentáneas evaluadas (es decir, diarias) de comportamiento perturbador en comparación con la lista de espera (rango de Cohen d .44 a .63, Hornstra et al., 2021); (2) estudios que muestran efectos de intervención medianos sobre el comportamiento perturbador utilizando escalas de calificación de informe de los padres (p. ej., ECBI-I; consulte el Apéndice 5); y (3) la expectativa de que la atención habitual tendrá efectos pequeños sobre las conductas disruptivas, estimamos que el efecto de nuestro programa breve de capacitación para padres en comparación con CAU es al menos pequeño (d = 0,25).

   Se ha realizado un análisis de potencia utilizando el software G*Power (Faul et al., 2007). Basado en un tamaño del efecto de d = 0.25, dos grupos y tres medidas repetidas (T0, T1, T2 para efectividad a corto plazo, con r = .60 relación entre mediciones, una potencia de 0,80 y alfa = 0,25 (debido a que tenemos dos resultados primarios, el alfa se fijó en 0,025), necesitamos 50 participantes por grupo, lo que da como resultado un total de 100 participantes. Dado que nuestros datos están agrupados, multiplicamos nuestra muestra total por 110 %, lo que da como resultado un número total de 110 participantes. Esto está en consonancia con el número de participantes en estudios similares que comparan los tratamientos conductuales con el tratamiento habitual (p. ej., Van den Hoofdakker, 2007).

5. TRATAMIENTO DE SUJETOS

   Durante un período de un año, los padres en la condición de capacitación para padres participarán en un breve programa de capacitación para padres de tres sesiones con sesiones de refuerzo adicionales opcionales y/o atención habitual después del programa de capacitación para padres. Las dos primeras sesiones tomarán 120 minutos y la tercera sesión tomará una hora. Estas tres sesiones se planificarán en tres o cuatro semanas consecutivas. Entre sesiones, se les pide a los padres que lean algunos materiales y practiquen las técnicas conductuales que han aprendido con su hijo en casa. Después del breve programa de capacitación para padres, se puede solicitar la atención habitual y/o sesiones de refuerzo adicionales si los padres o el terapeuta lo consideran necesario. Las sesiones de refuerzo adicionales durarán una hora cada una y se pueden solicitar como máximo una vez cada cuatro semanas hasta un año después del breve programa de capacitación para padres.

   El programa individual de capacitación para padres de tres sesiones utiliza las técnicas conductuales que se identificaron como efectivas para los comportamientos disruptivos (por ejemplo, hiperactividad, impulsividad, síntomas de oposición desafiante y trastorno de la conducta) en nuestro microensayo (Hornstra et al., 2021) y el más amplio. literatura (Kaminski et al., 2008; Leijten et al., 2019; Leijten et al., 2021). El programa combina las técnicas de control de estímulos y manejo de contingencias que, por separado, redujeron los comportamientos disruptivos en el microensayo anterior. Es importante destacar que, utilizando análisis funcionales, las técnicas se adaptan a los comportamientos problemáticos específicos que los padres individuales experimentan con sus hijos. Este enfoque individualizado encaja perfectamente con el consejo de nuestro consejo asesor de padres, que indicó que enfocarse en las necesidades individuales de los padres es crucial para los padres. Para prevenir recaídas y reducir la necesidad de tratamientos más intensivos (incluidos medicamentos psicotrópicos, como metilfenidato o antipsicóticos), se puede agregar una sesión de refuerzo sobre el entrenamiento de mantenimiento en varios momentos (máximo una vez cada cuatro semanas) para los padres que deseen recibir apoyo adicional . Nuestro consejo asesor de padres consideró que las sesiones de refuerzo opcionales son muy importantes y útiles, ya que algunos padres pueden experimentar el abandono de sus habilidades de crianza después de terminar la capacitación para padres, por ejemplo, en tiempos estresantes (ver también Furlong & McGilloway, 2014).

   Los padres en la condición de control recibirán la atención habitual, que en los Países Bajos la atención de la salud mental suele consistir en psicoeducación, asesoramiento y apoyo a los padres, medicación, programas de formación para padres (más prolongados), terapia familiar y/o terapia cognitivo-conductual u otra terapia para el niño. La carga impuesta a estos padres depende del tipo de cuidado que reciben ellos y/o su hijo. Esta atención habitual también se brindará a los padres que no participan en este estudio. Por lo tanto, el tratamiento en la condición de control no impone ninguna carga adicional en comparación con no participar en este estudio.

6. MÉTODOS

   La información demográfica sobre los participantes se recopilará con un cuestionario elaborado por ellos mismos, que mide la edad, el género, el origen étnico, los antecedentes educativos, la composición del hogar, los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos previos, las condiciones médicas y las clasificaciones clínicas).

   PARÁMETROS DE ESTUDIO PRIMARIO Y SECUNDARIO

   Los resultados principales del estudio serán (a) la gravedad de cuatro comportamientos disruptivos individuales que los padres desean abordar en la capacitación y (b) los comportamientos disruptivos informados por los padres en la escala de intensidad del Inventario de comportamiento infantil de Eyberg (ECBI-I). ). Los resultados secundarios del estudio serán el bienestar del niño informado por los padres, los comportamientos de crianza informados por los padres, los registros de audio enmascarados de las rutinas a la hora de comer para medir el comportamiento de los padres y el niño, el estrés de la crianza informado por los padres, la autoeficacia parental informada por los padres, la -calidad reportada de la relación padre-hijo, consumo y costos de la atención en salud mental y valores de utilidad del estado de salud. Además, los investigadores explorarán las evaluaciones de los padres y terapeutas del breve programa de capacitación para padres. Todos los resultados se describen con más detalle a continuación.

   MODERADORES

   Los moderadores del estudio serán el apego de los padres medido con la versión de 12 ítems del cuestionario Revisado de Experiencias en Relaciones Cercanas (ECR-R) (Wei et al., 2007), la psicopatología de los padres medida con los 25 ítems de las Fortalezas y Cuestionario de dificultades (SDQ) para padres (https://www.sdqinfo.org/Adult/), la capacidad de respuesta a la recompensa de los padres medida con el cuestionario de respuesta a la recompensa (RR) de 8 elementos (Van den Berg et al., 2010), y la capacidad de respuesta a la recompensa y la sensibilidad al castigo de los niños informada por los padres, medida con 22 elementos de Sensibilidad al castigo y Sensibilidad al castigo. Cuestionario de recompensa para niños (SPSRQ-C) (Luman et al., 2012).

   PROCEDIMIENTOS DE ESTUDIO

   Los médicos de estos centros reclutarán a los padres de niños con problemas de conducta disruptiva que hayan sido derivados a uno de los cinco centros holandeses de salud mental participantes (Accare, Levvel, Dokter Bosman, UvA minds y Praktijk Kuin). Después de la evaluación diagnóstica de su hijo y antes de iniciar cualquier tratamiento, los médicos involucrados en la fase de diagnóstico informarán a los padres sobre el estudio y entregarán la carta de información. Los padres que estén interesados ​​pueden dar su información de contacto a los médicos. Los investigadores utilizarán esta información de contacto para informar más a los padres sobre la investigación a través de llamadas telefónicas. Si los padres quieren participar, los investigadores les pedirán que den su consentimiento informado. Se les pide a ambos cuidadores legales (si los hay) del niño que den su consentimiento. Los padres tendrán al menos 14 días para decidir sobre la participación y hacer cualquier pregunta a los investigadores. Si es necesario, los padres pueden pedir más tiempo para decidir sobre la participación.

   Para medir los resultados primarios y secundarios y los moderadores candidatos de la respuesta al tratamiento, se les pedirá a los padres de ambos grupos de tratamiento que graben sus rutinas a la hora de comer, completen cuestionarios y respondan llamadas telefónicas breves diarias (cinco días seguidos) en cuatro mediciones. ocasiones.

   Para los padres en la condición de intervención, estas mediciones ocurrirán antes del entrenamiento breve (T0), una semana después del entrenamiento breve (T1), seis meses después de T1 (T2) y doce meses después de T1 (T3). Para los padres en la condición de control, se utilizarán puntos de tiempo de medición similares a los de los padres en la condición de intervención: al inicio del estudio, antes de cualquier intervención (T0), ocho semanas después de T0 (T1), seis meses después de T1 (T2) y doce meses después de T1 (T3). Los cuestionarios juntos tomarán de 30 a 45 minutos por ocasión de medición y hacer las cintas de audio y las llamadas telefónicas tomarán de dos a tres minutos cada una por ocasión de medición. Además, los padres en la condición de intervención completarán el cuestionario ECBI-I durante y dos semanas después de cada sesión de refuerzo, lo que tomará un par de minutos. La junta asesora de padres considera que esta inversión de tiempo es aceptable.

   Los sujetos pueden abandonar el estudio en cualquier momento y por cualquier motivo si así lo desean sin ninguna consecuencia.

7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

   PARÁMETROS DE ESTUDIO PRIMARIO Y SECUNDARIO

   Los datos se analizarán por intención de tratar. Las diferencias entre los brazos en las variables demográficas se analizarán con ANOVA (variables continuas) y pruebas de chi-cuadrado (variables categóricas). Para examinar los efectos de la intervención en los resultados primarios, realizaremos análisis multinivel (modelo mixto). El análisis de modelo mixto tiene en cuenta los datos faltantes (Twisk et al., 2013). Se distinguirán cuatro niveles jerárquicos: resultados (nivel 1), anidados dentro de los niños (nivel 2), anidados dentro de los terapeutas (nivel 3), anidados dentro de los sitios (nivel 4).

   Para evaluar la rentabilidad de la intervención en comparación con CAU, calcularemos el índice de rentabilidad incremental (ICER) desde una perspectiva social. Realizaremos un análisis de costo-utilidad (basado en años de vida ajustados por calidad, cálculo basado en el EQ-5D; AVAC) y un análisis de costo-efectividad (basado en puntajes ECBI). Un ICER se calcula dividiendo la diferencia en el costo total, por la diferencia en el efecto total (ya sea utilidad o punto en el ECBI). Compararemos esta ICER en función de los umbrales de disposición a pagar relevantes. Bootstrapping se utilizará para calcular la fiabilidad de nuestra estimación.

   Para estos análisis, los costos de atención de la salud (incluido el costo de la atención de la salud mental) se construirán multiplicando el consumo por los precios de referencia proporcionados en el Manual de costos del Instituto Nacional de Atención de la Salud de los Países Bajos. Costes de los medicamentos utilizando los precios proporcionados por el Instituto Nacional de Atención de la Salud de los Países Bajos (medicijnkosten.nl). Los costos en otros sectores se calcularán utilizando precios de referencia proporcionados en el Manual de Costos y Beneficios Intersectoriales (Drost et al., 2014). Estos costes se extrapolarán a los 12 meses anteriores.

   Para examinar los efectos de la intervención en los resultados secundarios, también realizaremos análisis multinivel (modelo mixto) con cuatro niveles jerárquicos: resultados (nivel 1), anidados dentro de los niños (nivel 2), anidados dentro de los terapeutas (nivel 3), anidados dentro de sitios (nivel 4).

   MODERADORES

   Para examinar si las variables moderadoras candidatas influyen en el efecto del tratamiento, estas variables se agregarán como efectos de interacción al análisis multinivel.

8. CONSIDERACIONES ÉTICAS

   Los niños con conductas disruptivas (es decir, menores de edad) no estarán directamente involucrados en el estudio. Específicamente, no estarán presentes durante las breves sesiones de capacitación para padres y todas las medidas serán medidas para padres. Además, no se negará el tratamiento a poblaciones y participantes diversos.

   Los padres en la condición de entrenamiento para padres recibirán un breve programa de entrenamiento para padres que utiliza las técnicas conductuales que se identificaron como efectivas para los comportamientos disruptivos (p. ej., hiperactividad, impulsividad, síntomas de oposición desafiante y trastorno de la conducta) en nuestro microensayo reciente (Hornstra et al. , 2021) y la literatura más amplia. El riesgo de cualquier daño físico o mental del estudio es muy bajo y no se espera que sea mayor de lo que se puede esperar en la vida diaria de los padres y sus hijos. Utilizaremos exclusivamente métodos e intervenciones convencionales y el estudio está integrado en entornos de atención de la salud mental. Los hijos de los padres participantes han sido remitidos por conducta disruptiva y los padres que visitan las instituciones clínicas participantes buscan tratamiento para estos problemas. Se monitorearán los efectos adversos del entrenamiento para padres (Allan & Chacko, 2018; Linden, 2013) y se pueden evaluar con el terapeuta en sesiones posteriores para ver si los problemas se pueden resolver y cómo se pueden resolver como parte del entrenamiento o en sesiones adicionales de refuerzo. Después de la capacitación para padres, los padres que deseen recibir orientación adicional pueden solicitar sesiones de refuerzo adicionales y/o atención como de costumbre, según sus necesidades. Adaptar la atención que se brindará a las necesidades de los padres minimizará la posibilidad de cualquier daño físico o mental.

   Para informar a los participantes, una vez finalizado el estudio, los padres que deseen conocer los resultados del estudio pueden solicitar esta información a los investigadores. Informaremos a los padres sobre la posibilidad de solicitar esta información en la carta de información.

9. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS, SEGUIMIENTO Y PUBLICACIÓN

MANEJO Y ALMACENAMIENTO DE DATOS Y DOCUMENTOS

Los datos digitales, tanto los datos sin procesar como los procesados/analizados, se almacenarán en una carpeta de alta seguridad específica del estudio dentro de la red Accare. Solo el personal autorizado que participa en este estudio puede acceder a esta carpeta específica del estudio.

Todos los datos del cuestionario y los archivos de audio procesados ​​se almacenarán en un archivo con seudónimo, acompañado de un archivo de texto 'léame' que contiene un libro de códigos que explica el significado de todas las variables. El archivo contiene páginas separadas ("pestañas") para todos los cuestionarios diferentes en todos los puntos de tiempo diferentes. Se creará un archivo de registro separado que documente todas las decisiones que se tomarán durante el proceso, desde los datos sin procesar hasta los publicados. Las versiones antiguas de todos estos documentos se almacenarán, los nombres de los documentos contendrán su fecha para garantizar el control de versiones.

Datos no digitales (por ej. cuestionarios en papel) se almacenarán en un archivo cerrado en Accare.

La gestión de los datos y los permisos de acceso son del investigador principal del proyecto de investigación.

Los permisos de acceso son controlados por el investigador principal del proyecto de investigación. Los datos sin procesar que contengan información identificable, como el registro separado que contiene el número de identificación del paciente y el código del estudio, se mantendrán estrictamente separados de los datos procesados ​​y solo podrán acceder a ellos los supervisores, el asistente de investigación y el estudiante de doctorado. Los datos procesados ​​y seudonimizados estarán disponibles para otros investigadores y estarán disponibles (acceso restringido) para su reutilización. Las solicitudes de reutilización de datos serán evaluadas por el comité directivo, quien verificará si la pregunta de investigación se encuentra dentro del alcance del consentimiento informado.

Una vez que se haya completado el proyecto de investigación (es decir, se haya completado la recopilación de datos, el análisis de datos y la publicación de los artículos de investigación), todos los datos digitales se transferirán a una carpeta específica del estudio para su almacenamiento a largo plazo. Solo el Investigador Principal y el personal autorizado pueden acceder a la carpeta después de la aprobación del Investigador Principal. Este entorno de almacenamiento de datos permite una gestión cuidadosa del acceso y solo se puede acceder con nombre de usuario y contraseña. El almacenamiento de datos se respalda automáticamente todos los días.

Todos los datos de la investigación se almacenarán durante 15 años después de que se haya completado la recopilación de datos (es decir, se haya realizado la última evaluación de la investigación para el último paciente). Los archivos de audio sin procesar, que pueden contener información personal, se almacenarán durante 15 años en una carpeta cifrada.

SEGUIMIENTO Y GARANTÍA DE CALIDAD

La integridad de la intervención se evaluará utilizando los procedimientos de Abikoff (Abikoff et al., 2013; Abikoff et al., 2014). Esto implica que todas las sesiones de intervención (incluidas las sesiones de refuerzo) se grabarán en audio. Para cada terapeuta que brinde la capacitación, se verificará la primera sesión y los terapeutas recibirán comentarios sobre la integridad y fidelidad de la intervención por parte de terapeutas conductuales cognitivos con amplia experiencia en programas de capacitación conductual para padres. Además, evaluadores independientes calificarán las cintas de audio del 20 % de las sesiones seleccionadas al azar según la integridad y la fidelidad de la intervención durante el estudio. Después de cada sesión, los terapeutas/médicos deben completar una lista de verificación de fidelidad en la que se les preguntará qué temas se trataron. Durante todo el estudio, los terapeutas e investigadores tendrán reuniones mensuales para monitorear la integridad de la intervención de las sesiones.