Hernia hiatal y afectación pulmonar

Las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) fibrosantes tienen una morbilidad significativa y una supervivencia general deficiente, ya que la investigación de las etapas más tempranas de las EPI fibrosantes puede identificar factores de riesgo modificables y dilucidar su patogenia. La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) constituye un grupo de enfermedades respiratorias crónicas que se caracterizan por lesiones repetitivas del parénquima pulmonar que pueden progresar a fibrosis. Las ILD fibrosantes, que incluyen la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) y otros tipos de ILD, pueden provocar insuficiencia respiratoria crónica y una supervivencia deficiente, es la indicación más común para el trasplante de pulmón. Si bien los antifibróticos retrasan la progresión de la enfermedad y pueden reducir la mortalidad, tienen efectos secundarios y, con frecuencia, los pacientes los toleran mal. Por lo tanto, existe una necesidad crítica de identificar nuevas dianas terapéuticas. Los pacientes a menudo se presentan con una carga significativa de fibrosis en el momento del diagnóstico, ya que hay interés en identificar a estos individuos antes en el curso de su enfermedad (es decir, "enfermedad subclínica") donde los tratamientos dirigidos y la modificación de los factores de riesgo pueden frenar su progresión a EPI fibrosante fulminante.

La hernia de hiato y su promoción del reflujo gastroesofágico se han implicado como un factor de riesgo causal en la fibrosis pulmonar. Un posible factor de riesgo modificable es la hernia de hiato y su promoción del reflujo gastroesofágico (RGE). Los materiales gástricos en el pulmón inducen lesión parenquimatosa y fibrosis en modelos preclínicos, ya que el reflujo gastroesofágico puede ser un vehículo de lesión pulmonar repetitiva que luego es seguida por una cicatrización aberrante de la herida y fibrosis eventual. La hernia de hiato, que es la protrusión del contenido del estómago en la cavidad torácica, puede promover el reflujo gastroesofágico y es más frecuente en adultos con fibrosis pulmonar en comparación con controles sanos y otras enfermedades pulmonares crónicas. La evidencia adicional proviene de estudios en los que los pacientes con FPI y otras ILD fibrosantes (muchos de los cuales tenían una hernia hiatal) demostraron niveles elevados de pepsina en su líquido de lavado broncoalveolar (BALF), un componente significativo del reflujo y biomarcador medible, en comparación con controles sanos y se asocia con un mayor riesgo de exacerbación. Gran parte de estos estudios han sido de casos y controles y se han realizado en adultos con EPI fibrosante diagnosticada clínicamente, lo que limita las inferencias causales. Se ha planteado la hipótesis de que la fibrosis en sí puede promover el reflujo gastroesofágico debido a la alteración de la función del esfínter esofágico debido a la reducción de la elasticidad y las presiones intratorácicas más negativas. Si la hernia de hiato contribuye a la lesión repetitiva subclínica del pulmón entre adultos sin EPI diagnosticada clínicamente, es una brecha de conocimiento significativa.

La sobreactivación del sistema inmunitario de fagocitos mononucleares puede contribuir al desarrollo de EPI fibrosantes y su progresión. La secuenciación de ARN de una sola célula (scRNA-seq) ha acelerado nuestra comprensión de la EPI fibrosante mediante la identificación de vías biológicas relacionadas con ciertas poblaciones celulares. Usando scRNA-seq, nuestro grupo y otros han demostrado que la sobreactivación del sistema de fagocitos mononucleares, un componente clave del sistema inmunológico innato, puede ser crítico en la patogenia de la FPI con poblaciones más altas de monocitos que se encuentran en los pulmones y la sangre de pacientes con fibrosis. Los niveles más altos del recuento absoluto de monocitos en la sangre se asocian con la progresión de la enfermedad y una peor supervivencia entre los adultos con FPI. Los investigadores han extendido estos hallazgos a etapas más tempranas de la EPI, ya que los recuentos de monocitos más altos se asocian con más ILA y su progresión en la TC y una capacidad vital forzada más baja. En particular, los adultos con ILA tienen más monocitos activados que aquellos sin ILA, lo que sugiere que una activación latente de la inmunidad innata puede llevar a un individuo a desarrollar ILD en combinación con otros factores de riesgo (es decir, tabaquismo, variantes genéticas y hernia de hiato).

La hernia hiatal detectada radiológicamente se asocia con una mayor carga de anomalías pulmonares intersticiales en la TC y una peor supervivencia entre los adultos que viven en la comunidad. En una cohorte de población de adultos que vivían en la comunidad de EE. UU., los investigadores encontraron que la presencia de hernia hiatal en la TC se asoció con más HAA y su progresión con el tiempo y más ILA entre los adultos más jóvenes. En particular, los HAA elevados en la TC se asociaron con una peor supervivencia entre aquellos con una hernia de hiato en comparación con aquellos sin hernia. Nuestros hallazgos sugieren que la hernia hiatal y su promoción de GER pueden contribuir a la lesión subclínica y la remodelación detectada por biomarcadores de imágenes. Si se detectan anomalías subclínicas en los pulmones de adultos con hernia hiatal sigue siendo una importante brecha de conocimiento que este estudio abordará al examinar los contenidos BALF de adultos con hernia hiatal.