Terapia cognitiva conductual breve versus estándar para el insomnio en veteranos

Los veteranos atendidos en clínicas de atención primaria y de salud mental de VA suelen presentar quejas de trastornos del sueño, especialmente insomnio. Por ejemplo, en un estudio transversal que examinó los trastornos del sueño entre los veteranos que buscaron atención a través de la Administración de Salud de Veteranos entre 2000 y 2010, la apnea del sueño (47 %) y el insomnio (26 %) fueron las afecciones diagnosticadas con mayor frecuencia. En un estudio de 375 Veteranos de la Operación Libertad Duradera/Operación Libertad Iraquí, el 45 % informó que pasó más tiempo tratando de conciliar el sueño (> 30 minutos), el 21 % informó tiempos de sueño reducidos (< 4,5 horas) y el 56 % informó estar despierto en cama más del 15% de la noche. De manera similar, en otro estudio observacional de 5552 veteranos, se encontró que el 57,2 % de la población de la muestra padecía un trastorno de insomnio. Esta muestra también tenía un alto riesgo de una serie de trastornos clínicos, incluidos TEPT, TBI y dolor; todos los cuales mostraron tasas más altas de insomnio.

La terapia cognitiva conductual para el insomnio (CBT-I) es una intervención de múltiples componentes que presenta restricción del sueño, control de estímulos, educación sobre la higiene del sueño, terapia cognitiva y puede incluir técnicas de relajación. La CBT-I es reconocida como el tratamiento de primera línea para el insomnio crónico y es eficaz en los veteranos; sin embargo, aún existen limitaciones para su uso. En los últimos años, los avances en los enfoques de tratamiento han intentado optimizar la TCC-I centrándose en la entrega de componentes de tratamiento específicos, reduciendo el número de sesiones de tratamiento y/o el uso de tecnologías que facilitan la difusión y la implementación. La terapia cognitiva conductual breve para el insomnio (bCBT-I) representa una de esas intervenciones breves probadas empíricamente que puede disminuir la carga del paciente mediante la reducción de las sesiones necesarias para lograr los objetivos del tratamiento y mediante el uso de la administración de tratamiento híbrido (es decir, en persona y telemedicina).

Para informar mejor tanto la práctica clínica como la investigación futura, esta investigación propone evaluar la efectividad comparativa de bCBT-I con la TCC estándar VA, con varios objetivos generales: 1) en un ensayo clínico aleatorizado (ECA), evaluar la equivalencia (no inferioridad) de bCBT-I a VA estándar CBT-I; 2) evaluar el impacto de estos enfoques de tratamiento en los resultados de la rehabilitación funcional; 3) evaluar el impacto de estos enfoques de tratamiento en la sintomatología psiquiátrica; y 4) de manera exploratoria, determinar qué factores del paciente predicen mejor el éxito o el fracaso de un tratamiento dado como un medio para desarrollar fenotipos de insomnio que podrían usarse en el diagnóstico para coincidir con las características del paciente y el tipo de tratamiento para ayudar a optimizar los resultados clínicos (es decir, un enfoque de tratamiento de "medicina personalizada").

El cronograma de la investigación consta de cuatro partes: 1) evaluación inicial de las medidas de resultado del sueño, funcionales y psiquiátricas; 2) aleatorización y asignación a CBT-I o bCBT-I; 3) evaluación posterior al tratamiento; y 4) evaluación de seguimiento a los 3 meses. Durante 40 meses de reclutamiento, este estudio inscribirá y aleatorizará a 180 Veteranos en una proporción de 1:1 (CBT-I:bCBT-I= 90:90) de clínicas de atención primaria y salud mental de VA en dos sitios de Centros de Excelencia (VA San Diego Sistema de Salud y Sistema de Salud VAMC de Finger Lakes). Para el objetivo principal del estudio, se realizará una prueba de diferencia de medias unilateral con el margen de no inferioridad agregado al valor nulo. Los análisis secundarios utilizarán modelos de ecuaciones estructurales para evaluar cómo CBT-I y bCBT-I influyen en los resultados funcionales y psicosociales. El objetivo exploratorio utilizará análisis de moderación para comprender mejor para quién CBT-I y/o bCBT-I podrían ser más efectivos.