Salud bucal en adultos: gradientes sociales y correlación con la salud cardiovascular (HUSK)

Título:

Salud bucal en adultos: predictores, gradientes sociales y correlación con la salud cardiovascular en mujeres y hombres. Fecha: 24.02.2023

1. Excelencia 1.1 Estado del arte, necesidades de conocimiento y objetivos del proyecto Las enfermedades no transmisibles (ENT) están aumentando en prevalencia a nivel mundial debido al envejecimiento, las dietas refinadas y el estilo de vida sedentario. Dos de las ENT más comunes en humanos, la caries y la periodontitis (aquí denominadas enfermedades orales), contribuyen sustancialmente a los años vividos con discapacidad en las tasas de prevalencia estandarizadas por edad en todo el mundo. La enfermedad cardiovascular (CV) (ECV) es la principal causa de muerte y años vividos con discapacidad en todo el mundo. Por lo tanto, la presencia simultánea de ECV y enfermedades orales es común, y en estudios epidemiológicos se ha observado una asociación entre enfermedades bucales y ECV.

Los mecanismos que relacionan las enfermedades orales con las ECV incluyen la transferencia de bacterias patógenas orales y mediadores proinflamatorios a otros órganos que desencadenan una respuesta inmunitaria y una inflamación sistémica y vascular. Las citocinas inflamatorias circulantes pueden iniciar una respuesta de fase aguda en el hígado con la producción de proteína C reactiva y amiloide A sérico y una mayor degradación del triptófano, que contribuyen a la inflamación CV y ​​la aterosclerosis. Hemos demostrado que los niveles séricos más altos de estos marcadores inflamatorios están asociados con la presencia de hipertensión y obesidad en la mediana edad en el Estudio de salud de Hordaland, y con un mayor riesgo de ECV posterior, independientemente de los factores de riesgo clínicos. Sin embargo, las enfermedades cardiovasculares y bucales también comparten muchos de los mismos factores de riesgo, como la hipertensión, la obesidad, la diabetes y el tabaquismo. Dado que la asociación de la enfermedad oral con los factores de riesgo CV hasta ahora se ha demostrado principalmente en estudios transversales, no se ha determinado la dirección de estas asociaciones. Estos factores de riesgo de ECV conducen a una inflamación CV crónica que promueve la aterosclerosis, así como cambios estructurales y funcionales en el corazón y las arterias (ECV preclínica) y son todos más dañinos en mujeres que en hombres. No se explora completamente si estas condiciones pueden afectar el desarrollo de enfermedades orales.

Se han informado desigualdades socioeconómicas para muchas enfermedades bucodentales. En un estudio en sujetos mayores de 65 años del norte de Noruega, la periodontitis severa fue más prevalente en hombres, fumadores y sujetos con bajo nivel socioeconómico (NSE). Así, el sexo y el SES pueden modificar la asociación entre enfermedades orales y ECV. Actualmente se desconoce si la salud cardiovascular en la mediana edad, medida por la carga de factores de riesgo CV, los marcadores inflamatorios circulantes y el SES, puede afectar la presencia y la gravedad de la enfermedad oral en mujeres y hombres más adelante en la vida. También se desconoce si el microbioma oral estructural y funcional difiere según la gravedad de la periodontitis y puede estar asociado con biomarcadores inflamatorios, factores de riesgo CV y ​​presencia o ausencia de ECV preclínica. Finalmente, la asociación entre las enfermedades bucales y las enfermedades cardiovasculares preclínicas hasta la fecha no se ha explorado en grandes estudios.

El proyecto actual explorará la interfaz entre odontología, microbiología, medicina y ciencias sociales en una cohorte de adultos que viven en la comunidad y se acercan a la edad de jubilación (nacidos en 1950-1951), en el condado de Hordaland (ahora Vestland). Combinaremos los datos de la Encuesta de Salud Oral de Hordaland (HUSK-T) en curso con sus datos de tres encuestas en el Estudio de Salud de Hordaland longitudinal (HUSK) realizado en el período 1992-2020. Se invitó a un total de 2254 participantes a HUSK-T, que se completó en 2022 con una tasa de participación del 63 %. Los objetivos del proyecto se centrarán en la interacción de las enfermedades bucodentales con la salud CV:

1. Describir las enfermedades orales en la cohorte y su relación con la calidad de vida en mujeres y hombres.
2. Investigar el microbioma oral estructural y funcional en relación con la gravedad de la periodontitis, la salud CV y ​​los biomarcadores inflamatorios sistémicos en mujeres y hombres.
3. Investigar si los factores de riesgo CV, los biomarcadores inflamatorios y el SES en la mediana edad predicen la enfermedad oral más adelante en la vida en mujeres y hombres.
4. Explore las asociaciones entre la prevalencia y la gravedad de las enfermedades bucales y las ECV preclínicas en mujeres y hombres.

1.2 Preguntas e hipótesis de investigación, enfoque teórico y metodología WP1A Salud bucal y calidad de vida Describiremos el estado de salud bucal como salud o enfermedad periodontal, pérdida de dientes y experiencia de caries (DMFT = dientes cariados + perdidos + obturados) entre los participantes en HUSK-T y probar la hipótesis de que la calidad de vida relacionada con la salud bucal está asociada con el estado de salud bucal en mujeres y hombres.

Tarea 1.1 Descripción de las enfermedades orales Enfermedad periodontal La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica común caracterizada por reabsorción ósea, profundización de la bolsa y sangrado al sondaje. Es una enfermedad multifactorial afectada por la interacción entre la microbiota subgingival, la respuesta del huésped y factores modificadores ambientales. Una disbiosis en la biopelícula dental da como resultado la activación de una respuesta inflamatoria del huésped seguida de la destrucción del tejido. La destrucción del tejido es en gran medida irreversible y, por lo tanto, acumulativa a lo largo de la vida. Los gradientes sociales se informan entre los pacientes con periodontitis y dependen de la edad y el área de residencia. Las diferencias de sexo en este contexto no se han explorado en Noruega.

Métodos: El examen periodontal en HUSK-T incluye la evaluación del sangrado al sondaje (BOP), la profundidad de sondaje periodontal (PPD) y la recesión gingival (GR) en seis sitios por diente para todos los dientes. La PPD se registra como la distancia desde la encía marginal hasta la base probable de la bolsa y la GR como la distancia desde la unión cemento-esmalte (CEJ) hasta la encía marginal.

El nivel de apego clínico (CAL) se calcula sumando GR y PPD. La periodontitis se considera presente si hay CAL interdental de 1-2 mm en ≥ 2 dientes no adyacentes, o CAL bucal/oral ≥ 3 mm con PPD > 3 mm en ≥ 2 dientes. La gravedad se agrupa en leve, moderada y grave. La salud periodontal en un periodonto reducido se define clínicamente como < 10% de sitios sangrantes sin bolsas sangrantes > 3 mm.

Caries dental y tratamiento endodóntico En HUSK-T, la caries se diagnostica en base a los hallazgos clínicos y radiológicos y los dientes obturados detectados en la radiografía panorámica. Métodos: La caries se registra en las superficies de los dientes y se clasifica como cariada (d) del 1 al 5. Para caries de raíz; sólo se registran lesiones activas.

Pérdida de dientes: como parte del registro del estado de salud bucal, los dientes perdidos se calculan como el número total menos el número de dientes perdidos. La periodontitis y la caries son las dos causas más importantes de pérdida de dientes. El número de dientes como resultado está fuertemente asociado con el ingreso en los adultos mayores.

Tarea 1.2. Salud bucodental autoinformada Poco se sabe sobre cómo las condiciones bucodentales afectan la calidad de vida de las mujeres y los hombres mayores en Noruega. Algunos estudios han informado asociaciones entre la pérdida de dientes y la calidad de vida relacionada con la salud bucal (OHRQoL), pero la asociación con la enfermedad periodontal está menos documentada. Métodos: Datos autoinformados relacionados con el modelo conceptual de Gilbert et al. (17) (es decir, OHRQoL, salud bucal autopercibida, síntomas, acceso a servicios de atención odontológica y factores sociodemográficos) se recogen mediante cuestionarios. Para la medición de OHRQoL, los ocho ítems de impactos orales en el inventario de desempeño diario (OIDP) han demostrado ser apropiados como medida discriminatoria y descriptiva en estudios transversales. Previamente (19) usamos la escala OIDP en una muestra nacional de adultos y encontramos que era confiable y válida en el contexto noruego. Los ocho elementos están incluidos en nuestro cuestionario y se realizará la puntuación SC de frecuencia OIDP.

WP1B Microbioma oral estructural y funcional en la periodontitis y su relación con la salud cardiovascular Probaremos las hipótesis de que 1) La composición del microbioma en la placa subgingival varía entre los participantes con periodontitis grave, moderada y leve y puede vincularse con la prevalencia de la liposucción hexaacilada. -bacterias productoras de polisacáridos (LPS); 2) La composición del microbioma varía con la presencia de factores de riesgo CV y/o ECV preclínica en mujeres y hombres.

Tarea 1.3 Investigaremos si el microbioma oral estructural y funcional difieren según la gravedad de la periodontitis y la Tarea 1.4 puede asociarse a biomarcadores inflamatorios en la vía quinurenina-triptófano, factores de riesgo CV (ver WP2) y presencia o ausencia de ECV preclínica (ver WP3) en mujeres y hombres.

Se ha encontrado que la composición de la comunidad de bacterias orales en la salud es bastante estable a lo largo del tiempo. La investigación ha sugerido que la transición de la salud a la enfermedad puede atribuirse a un cambio en el equilibrio global de la flora microbiana más que a la aparición de bacterias individuales. Porphyromonas gingivalis, una bacteria conocida por su importancia en la enfermedad periodontal humana, se ha detectado en lesiones ateroscleróticas, donde pueden actuar como estímulos proaterogénicos. Además, los ratones susceptibles a la aterosclerosis expuestos a P. gingivalis desarrollaron lesiones ateroscleróticas avanzadas. Se ha informado que la baja diversidad del microbioma intestinal (21) se correlaciona con una mayor rigidez arterial en la mujer, pero en general hay muy pocos estudios que hayan explorado la asociación entre la composición del microbioma, los factores de riesgo cardiovascular y la ECV preclínica. Nunca se ha investigado la función proinflamatoria del microbioma oral en la periodontitis en dicho entorno. El componente lípido A del LPS en la pared celular de todas las bacterias gramnegativas desencadena la respuesta inmunitaria en el huésped, y cinco cadenas lipídicas tienen una actividad inflamatoria 100 veces menor que el lípido A con seis cadenas lipídicas. Usando la estructura del lípido A bien conservada, las bacterias se pueden clasificar según el gen que codifica el lípido A que portan. Ningún estudio previo ha relacionado las funciones del lípido A con la enfermedad periodontal y la gravedad, ni con la inflamación sistémica, los factores de riesgo cardiovascular o los resultados preclínicos de ECV.

Métodos: La composición bacteriana se caracterizará en muestras de placa subgingival de participantes con periodontitis leve, moderada y grave y de participantes sanos (p. 200 participantes en cada grupo de severidad de periodontitis y 400 participantes sanos). Para la cuantificación bacteriana, utilizaremos qPCR para el rendimiento de ADN bacteriano, secuenciación 16S rRNA Illumina HiSeq y secuenciación de metagenoma reducido (RMS) para la determinación bacteriana. Para asignar la taxonomía, utilizaremos la base de datos del microbioma oral humano (www.homd.org). Las secuencias reducidas del metagenoma se pueden aplicar en el modelo de anotación funcional para identificar genes que codifican los diferentes lípidos As. Los datos de salida se pueden importar a cualquier marco estadístico.

WP2 A Factores de riesgo CV en la mediana edad: impacto en el estado de salud oral en la vejez. Probaremos la hipótesis de que los factores de riesgo cardiovascular y los marcadores de activación del sistema inmunitario medidos en la mediana edad predicen la salud oral más adelante en la vida, y si estas asociaciones difieren entre sexos.

Tarea 2.1 Explorar prospectivamente la asociación de factores de riesgo CV (HUSK-2 y -3) con la presencia de enfermedades bucodentales (HUSK/T) y comprobar si estas asociaciones difieren entre sexos.

Se han sugerido asociaciones entre enfermedades orales como periodontitis, caries y pérdida de dientes y factores de riesgo CV a partir de estudios más pequeños y metanálisis (24, 25), pero muchos de ellos se basan en información autoinformada. La periodontitis, la caries, la hipertensión y la diabetes también comparten algunos factores de riesgo comunes, incluida la obesidad. Por lo tanto, la carga de factores de riesgo CV puede influir en la salud bucal. Faltan estudios prospectivos que utilicen medidas objetivas para los factores de riesgo CV y ​​la salud bucal en etapas posteriores de la vida y están justificados. Las diferencias de sexo en la prevalencia de los factores de riesgo CV y ​​CVD están bien descritas, pero aún se desconoce si existen diferencias de sexo en la asociación entre la salud oral y CV.

Tarea 2.2 Explorar las vías inflamatorias subyacentes de la asociación de los factores de riesgo CV con la prevalencia y la gravedad de las enfermedades orales y probar si la fuerza de estas asociaciones difiere entre sexos.

Se sabe poco sobre las vías subyacentes que explican las asociaciones de la salud bucal con los factores de riesgo CV y ​​las ECV. Se ha postulado que la periodontitis promueve la inflamación sistémica a través de la activación del sistema nervioso simpático y de las células inmunitarias. Un pequeño estudio en 30 mujeres demostró que la reducción de la neopterina sérica, un marcador de la activación de los macrófagos, fue paralela a la mejora de la periodontitis (26). La periodontitis se asocia con un aumento de los niveles circulatorios de proteína C reactiva y citocinas proinflamatorias como la interleucina 1β, la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral-α, que estimulan el primer paso limitante de la velocidad de la vía quinurénica de degradación del triptófano. El triptófano es un aminoácido esencial, catabolizado principalmente (90%) a través de la vía de la quinurenina. Una mayor conversión de triptófano en quinurenina da como resultado niveles más altos de la relación quinurenina-triptófano, que es un marcador de la activación del sistema inmunitario. Informes anteriores de HUSK han documentado que los niveles séricos más altos de neopterina y la proporción de quinurenina-triptófano predijeron un mayor riesgo de ECV. Recientemente, la calprotectina y el amiloide A sérico se han sugerido como biomarcadores de la gravedad de la periodontitis. Exploraremos si estos biomarcadores inflamatorios también predicen prospectivamente enfermedades orales independientemente de la carga de factores de riesgo CV.

WP2B Estado socioeconómico (SES) y salud bucal Nuestra hipótesis es que los indicadores SES en la mediana edad determinan el estado de salud bucal más adelante en la vida y pueden modificarse según el sexo Tarea 2.3. Investigar la asociación entre los indicadores SES más temprano en la vida (HUSK-1 y 2) y las enfermedades orales (HUSK-T) más adelante en la vida en mujeres y hombres.

Los datos del Instituto Noruego de Salud Pública han documentado que las personas con bajo nivel educativo utilizan los servicios dentales con menos frecuencia que sus contrapartes adineradas, y se identificaron las limitaciones financieras como el factor principal que explica estas diferencias (informe 2016/28). Como los gastos relacionados con el tratamiento dental en adultos solo se reembolsan en parte en Noruega y la salud bucal se deteriora con la edad, la carga financiera relacionada con las enfermedades bucales aumenta en los adultos mayores. A pesar de una cobertura de salud universal en Noruega, se han informado claros gradientes SES con respecto a las ECV y los factores de riesgo CV (https://www.fhi.no/en/op/hin/groups/social-inequalities/). Un estudio transversal realizado en Tromsø encontró que los indicadores sociales (educación, ingresos y urbanización) estaban asociados con el estado de la enfermedad bucal, pero no se investigó el papel modificador de la red social y el estado civil en la asociación entre el SES y la salud bucal. Además, nunca se han realizado estudios longitudinales que exploren si el SES en la mediana edad está asociado con la enfermedad oral 20 años después y modificado por el sexo.

Materiales y Métodos Usaremos datos del HUSK-1-3 y del HUSK-T. Una descripción general de la información recopilada en las encuestas HUSK-1-3 y utilizada en este WP se presenta en la Tabla 1 a continuación.

Factores de riesgo CV La hipertensión se define como PAS ≥140 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg medidos de acuerdo con las guías o el uso de terapia con medicamentos antihipertensivos (6). Se midió la altura y el peso, y se calculó el índice de masa corporal (IMC). Las circunferencias de cintura/cadera se midieron utilizando un método estandarizado. La diabetes se identifica como HbA1c≥48mmol/mol o uso de terapia con medicamentos antidiabéticos. La información sobre antecedentes médicos, hábitos de tabaquismo y tratamiento farmacológico se recopila a partir de cuestionarios. Se analizaron muestras de sangre sin ayuno para determinar los lípidos séricos, la glucosa, la HbA1c y la creatinina. Se medirá la cotinina sérica para cuantificar objetivamente el estado de fumador.

Medición de biomarcadores de inflamación circulante Se medirán la neopterina sérica, el triptófano, las quinureninas, la proteína C reactiva de alta sensibilidad, la calprotectina y el amiloide A sérico (en el laboratorio académico BEVITAL (www.bevital.no)) en muestras del biobanco del HUSK-3 encuesta. Todos estos se han medido en el HUSK-2, lo que permite la evaluación del rendimiento prospectivo y longitudinal.

WP3 Salud bucal: Asociación con ECV preclínica Probaremos la hipótesis de que la enfermedad bucal está asociada con la presencia de ECV preclínica independientemente del sexo, los factores de riesgo de ECV y los factores socioeconómicos.

Tarea 3.1 Explorar las asociaciones de la prevalencia y gravedad de la enfermedad oral con ECV preclínica en mujeres y hombres.

La prevalencia de ECV preclínica aumenta cuando se agrupan varios factores de riesgo CV y ​​puede considerarse como una medida de la carga de factores de riesgo CV (29). Los tipos comunes de ECV preclínica incluyen aterosclerosis coronaria, rigidez arterial e hipertrofia ventricular izquierda. Los dos primeros son más frecuentes en los hombres de todas las edades, pero el segundo es más común en las mujeres. La activación inmunitaria específica del sexo se ha implicado en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares preclínicas en la obesidad y la hipertensión. Por lo tanto, la inflamación sistémica es importante en el desarrollo de ECV preclínica. Las enfermedades orales pueden promover ECV preclínica a través de la inflamación vascular sistémica. Sin embargo, faltan estudios clínicos más amplios en humanos en este campo.

Haremos lo siguiente: comparar la prevalencia y la gravedad de la enfermedad oral en mujeres y hombres con y sin ECV preclínica en HUSK-T y HUSK-3, respectivamente. Los subgrupos con mayor prevalencia y enfermedad bucal más grave se identificarán en el análisis específico por sexo.

Tarea 3.2 Explorar si los biomarcadores inflamatorios de ECV preclínica pueden clasificar la enfermedad oral en mujeres y hombres El análisis se centrará en los marcadores inflamatorios circulantes con asociación documentada con ECV y periodontitis en investigaciones anteriores (ver WP2). Exploraremos si los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad, neopterina sérica, proporción de quinurenina/triptófano, calprotectina y amiloide A sérico difieren entre los grupos con enfermedades orales combinadas y ECV preclínica en comparación con aquellos con uno o ninguno de estos trastornos en función del sexo específico. analiza combinando datos de HUSK-3 y HUSK-T. Los análisis se ajustarán para los factores de riesgo CV y ​​los factores SES documentados como predictores de enfermedades orales en WP1-2.

Métodos La ECV preclínica se evaluará mediante marcadores de pronóstico validados siguiendo las directrices europeas. La ecografía del corazón (ecocardiografía) se utiliza para la detección de hipertrofia ventricular izquierda mediante valores de corte específicos del sexo. Las imágenes de ultrasonido digital de HUSK-3 se procesan posteriormente en el laboratorio central de Bergen para ecocardiografía. Se realizarán las evaluaciones de variación intraobservador e interobservador adecuadas. La rigidez arterial se evalúa mediante el método más avanzado (velocidad de la onda del pulso carótido-femoral) mediante tonometría de aplanación. La aterosclerosis coronaria se evalúa mediante la puntuación de calcio de la angiografía por tomografía computarizada (TC) coronaria y la presencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva y no obstructiva siguiendo las recomendaciones de la American Heart Association.