Estudio FODEPOC: Índice de Masa Libre de Grasa en la EPOC (FODEPOC)

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad respiratoria caracterizada por limitación crónica del flujo aéreo con efectos sistémicos significativos, que a menudo se asocia con una o más comorbilidades como la desnutrición con efectos negativos en la evolución de la enfermedad y aumento del riesgo de mortalidad . Para determinar la gravedad pronóstica de la EPOC, Celli et al. propusieron en 2004 el índice BODE, una escala multidimensional que integra información sobre el índice de masa corporal (IMC), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), la disnea y la capacidad de ejercicio, evaluada mediante el test de marcha de 6 minutos (6MWT). A excepción del IMC, al que asigna un valor máximo de 1 punto, en el resto de ítems asigna de 0 a 3 puntos, por lo que la máxima puntuación posible es 10. El BODE refleja la modificación progresiva de la enfermedad y es útil para predecir la hospitalización y el riesgo de muerte en pacientes con EPOC, y un aumento en un punto se asocia con un aumento del 34% de todas las causas de mortalidad y del 62% por causas respiratorias. causas

El índice BODE utiliza el IMC como variable del estado nutricional de los sujetos con EPOC, sin embargo, pueden presentarse alteraciones en la composición corporal, en ausencia de pérdida de peso clínicamente significativa. En pacientes con EPOC, un índice de masa libre de grasa (FFMI) más bajo contribuye a empeorar la función pulmonar, la calidad de vida y la capacidad de ejercicio, así como un impacto negativo en las exacerbaciones y la supervivencia, lo que sugiere que el FFMI puede ser más preciso que el IMC como factor pronóstico de mortalidad en estos pacientes. En un estudio reciente realizado por Luo Y et al., se evaluó el estado nutricional de pacientes con EPOC estable, mostrando que el 48,5% de los pacientes tenían un FFMI bajo (≤15 kg/m2 en mujeres y ≤16 kg/m2 en hombres) con una disminución significativamente mayor en aquellos con enfermedad más avanzada. El FFMI (índice de masa libre de grasa) se puede medir objetivamente mediante análisis de bioimpedancia eléctrica (BIA), absorciometría de rayos X de energía dual, tomografía computarizada, ultrasonografía o resonancia magnética. El BIA se basa en la Relación entre las propiedades eléctricas del cuerpo humano, la composición corporal de los diferentes tejidos y el contenido total de agua en el cuerpo. Es un método sencillo, económico, fácil de realizar y no invasivo, basado en la resistencia al paso de la corriente eléctrica a través de los compartimentos corporales y muy útil para realizar análisis de composición corporal.

Por otro lado, el 6MWT es un predictor de mortalidad en pacientes con EPOC. Si bien es una prueba ampliamente utilizada que impresiona por su sencillez, su confiabilidad de pronóstico depende de condiciones estrictas de repetibilidad y recursos humanos calificados, lo que presenta dificultades evidentes en personas con discapacidad para caminar y ancianos. Para facilitar el abordaje multidimensional de esta enfermedad, se han desarrollado otras herramientas clínicas más sencillas, adecuadamente validadas y aceptadas para estimar la gravedad de los síntomas y su impacto en la calidad de vida. El test COPD Assessment (CAT) es el más utilizado en las guías de práctica clínica y es un cuestionario que consta de ocho dominios con una puntuación de 1 a 5, que miden el estado de salud de los pacientes con EPOC de tal forma que a mayor puntuación , peor es la condición del paciente. Según la última guía GOLD, es una variable indispensable para clasificar la gravedad de la enfermedad con un punto de corte en los 10 puntos. Su valor pronóstico ha sido ampliamente demostrado, y un estudio reciente mostró que los pacientes con EPOC grave y un CAT ≥ 15 tienen un riesgo significativamente mayor de exacerbaciones. Otra escala multidimensional propuesta en la literatura es la BODEx, que también aborda la necesidad de simplificar las pruebas a realizar, considerando las dificultades técnicas y administrativas de la 6MWT, y propuesta en 2009 por Soler-Cataluña et al., en la que encontraron un valor pronóstico de mortalidad similar al BODE sin necesidad de realizar la PM6M porque sería sustituido por el número de agudizaciones graves (aquellas que requirieron atención hospitalaria) en el año anterior. Aunque el índice BODE es ampliamente utilizado en la práctica clínica, se cree que su desempeño puede mejorarse. Por ejemplo, respecto a su aplicación como indicación de trasplante pulmonar, el BODE anterior no ha demostrado un valor pronóstico de los resultados globales postrasplante salvo en el subgrupo de pacientes con un BODE ≥ 7. Por tanto, con la hipótesis de ser capaz de implementar otros ítems distintos a la escala, más representativa en cuanto al estado nutricional (FFMI en lugar de IMC) y más sencilla (el CAT en lugar de la 6MWT), el objetivo principal es comparar el valor pronóstico de la escala multidimensional FODE (F del índice de masa libre de grasa), que reemplaza el IMC por el FFMI, en comparación con la escala BODE. Como objetivo secundario analizar las variantes en las que se sustituye el 6MWT por el cuestionario CAT.

ESTUDIO DE HIPÓTESIS

• Hipótesis conceptual En la escala BODE multidimensional, el Índice de Masa Libre de Grasa es un mejor factor pronóstico de exacerbaciones y mortalidad en pacientes con EPOC, en comparación con el Índice de Masa Corporal.
• Hipótesis Operacional El Índice de Masa Libre de Grasa predice mejor las exacerbaciones y la mortalidad de los pacientes con EPOC en comparación con el Índice de Masa Corporal, aumentando en un 10% el área por debajo de la curva ROC de la escala BODE multidimensional.

METODOLOGÍA

Población y tamaño de la muestra. La población diana serán pacientes consecutivos mayores de 40 años con antecedentes de tabaquismo con índice paquete-año mayor o igual a 10. Según los últimos estudios epidemiológicos, la prevalencia de la EPOC en la población general se sitúa en torno al 12%, y en base a la prevalencia de desnutrición en esta población, medida por el Índice de Masa Libre de Grasa que oscila entre el 4 y el 35%, se propone a partir de la siguiente cálculo de la muestra para estudios de supervivencia con correlación predecible con otros factores en un análisis multivariado de Cox predecible: Riesgo relativo a detectar 1,5 Proporción de sujetos expuestos 0,48 Proporción de observaciones censuradas 0 Nivel de confianza 0,95 Poder estadístico 0,8 Correlación de otros factores a incluir en el modelo 0,28 Porcentaje de pérdidas de seguimiento 0,15 Tamaño mínimo de la muestra 237

Diseño del estudio: Estudio observacional, prospectivo y multicéntrico, que determinará en la cohorte de pacientes con diagnóstico reciente de EPOC, el valor pronóstico del parámetro nutricional del Índice de Masa Libre de Grasa (FFMI) en una escala multidimensional en la que sustituirá al Se mantendrán el Índice de Masa Corporal (IMC) y los parámetros de Volumen Exhalado Forzado en el primer segundo (FEV1), la disnea medida por la escala Modified Medical Research Council (mMRC) y la capacidad de ejercicio medida con la 6MWT. Al igual que el estudio BODE5, se propone un seguimiento de la cohorte no inferior a dos años con una periodicidad de revisiones entre tres y seis meses. Se propondrán cuatro grupos según los cuartiles del índice FODE obtenidos, siguiendo la metodología de estudio propuesta por el índice BODE. El punto de corte bajo de FFMI se fijó en 15 kg/m2 en mujeres y 16 kg/m2 en hombres, utilizado en estudios previos9. Por otro lado, el índice BODEx se calculará de acuerdo a lo propuesto por sus creadores, en el cual el ítem tendrá una puntuación de 0 a 2 puntos así: sin exacerbaciones = 0 puntos; 1 a 2 exacerbaciones graves en el último año = 1 punto; y 3 o más exacerbaciones = 2 puntos16. Para garantizar la representatividad de la gravedad de la EPOC, se propone la inclusión de pacientes en el sentido 1:1:1 con los siguientes tres grupos: grupo con FEV1 mayor o igual al 50%, pacientes con FEV1 mayor o igual a 30 % e inferior al 50%, y pacientes con un FEV1 inferior al 30%.

Análisis de impedancia bioeléctrica (BIA). BIA se basa en la relación entre las propiedades eléctricas del cuerpo humano, la composición corporal de diferentes tejidos y el contenido total de agua en el cuerpo. Para el cálculo del FFMI se utilizará el monitor de composición corporal TANITA modelo® BC-545, marca utilizada en estudios recientes y modelo específicamente validado en población española, como medidor adecuado de composición corporal con adecuada concordancia con otros monitores tetrapolares BIA , en concreto el modelo BodyStat® 1500, utilizado en otras publicaciones recientes. Descripción de la técnica: Balanza monitor de composición corporal, InnerScanSegmental, digital, TANITA Brand® BC-545, ofrece información del porcentaje de grasa corporal total y masa muscular por segmentos corporales: brazo derecho, brazo izquierdo, pierna derecha, pierna izquierda y tronco , además de informarnos sobre la tasa metabólica basal, peso magro, peso óseo (PO) y grasa visceral. El BIA mide la composición corporal enviando una señal segura de baja frecuencia a todo el cuerpo, desde la base de la báscula. Esta señal circula libremente entre el líquido del tejido muscular aunque encuentra la resistencia del tejido graso. Esta resistencia, la bioimpedancia, se mide con precisión y sus resultados se contrastan según el sexo, la altura y el peso de la persona para calcular de forma personalizada la lectura de grasa y composición corporal. Para tomar la medida con la báscula, el sujeto descalzo coloca los pies cada uno sobre un electrodo y hace uso del sistema de cable retráctil, el cual transmite una pequeña corriente eléctrica que recorre el cuerpo pasando por todo el tejido corporal más lentamente a través de la grasa que a través de músculo.

Análisis estadístico y mediciones. El análisis estadístico se realizará utilizando SPSS versión 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Las variables cualitativas se presentarán como números absolutos y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas como medias ± desviaciones estándar, rangos, medianas o rangos intercuartílicos según sea el caso. La distribución normal de las variables se evaluará con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La diferencia entre las características dicotómicas se analizará con la prueba Chi-Cuadrado con corrección exacta de Fisher, y las variables cuantitativas mediante la prueba ANOVA en el caso de alcanzar la normalidad o la prueba de Kruskal-Wallis cuando no se alcance. Las variables de resultado serán la muerte y las exacerbaciones. El análisis de supervivencia acumulada se realizará mediante el test de Kaplan-Meier y las curvas comparativas mediante el log-rank test. Para la validación diagnóstica de la escala FODE se utilizarán las Curvas de Características Operativas del Receptor (ROC) y se compararán con la del BODE. Las variables consideradas relevantes según estudios previos similares, y la significancia estadística presentada en el análisis univariante descrito anteriormente, serán analizadas en un modelo de riesgo proporcional de Cox para determinar la asociación independiente con mortalidad y agudizaciones en los cuatro grupos formados. Finalmente, para verificar la asunción de riesgos proporcionales, se realizarán análisis diagnósticos y residuales. Como análisis de sensibilidad se analizará el valor pronóstico de la escala FODE según las clasificaciones de fenotipo y gravedad de las últimas guías GOLD y GesEPOC. En todos los análisis, la significación estadística se establecerá en un valor de p inferior a 0,05.