Studio FODEPOC: indice di massa magra nella BPCO (FODEPOC)

CONTESTO E RAZIONALE La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia respiratoria caratterizzata da limitazione cronica del flusso aereo con effetti sistemici significativi, che è spesso associata a una o più comorbilità come la malnutrizione con effetti negativi sull'evoluzione della malattia e aumento del rischio di mortalità . Per determinare la gravità prognostica della BPCO, Celli et al. ha proposto nel 2004 l'indice BODE, una scala multidimensionale che integra informazioni su indice di massa corporea (BMI), volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1), dispnea e capacità di esercizio, valutate dal test del cammino di 6 minuti (6MWT). Fatta eccezione per il BMI, al quale assegna un valore massimo di 1 punto, assegna da 0 a 3 punti nel resto degli item, quindi il punteggio massimo possibile è 10. Il BODE riflette la progressiva modificazione della malattia ed è utile per prevedere l'ospedalizzazione e il rischio di morte tra i pazienti con BPCO, e un aumento a un certo punto è associato a un aumento del 34% di tutte le cause di mortalità e del 62% dovuto a malattie respiratorie cause.

L'indice BODE utilizza il BMI come variabile dello stato nutrizionale dei soggetti con BPCO, tuttavia possono verificarsi alterazioni della composizione corporea, in assenza di perdita di peso clinicamente significativa. Nei pazienti con BPCO, un indice di massa magra (FFMI) più basso contribuisce a peggiorare la funzione polmonare, la qualità della vita e la capacità di esercizio, nonché un impatto negativo sulle riacutizzazioni e sulla sopravvivenza, suggerendo che l'FFMI può essere più accurato del BMI come fattore prognostico di mortalità in questi pazienti. In un recente studio condotto da Luo Y et al., è stato valutato lo stato nutrizionale dei pazienti con BPCO stabile, mostrando che il 48,5% dei pazienti aveva un FFMI basso (≤15 kg/m2 nelle donne e ≤16 kg/m2 negli uomini) con una diminuzione significativamente maggiore in quelli con malattia più avanzata. L'FFMI (Fat free mass index) può essere oggettivamente misurato mediante analisi di bioimpedenza elettrica (BIA), assorbimetria a raggi X a doppia energia, tomografia computerizzata, ecografia o risonanza magnetica. La BIA si basa sul rapporto tra le proprietà elettriche del corpo umano, la composizione corporea dei diversi tessuti e il contenuto totale di acqua nel corpo. Si tratta di una metodica semplice, economica, di facile esecuzione e non invasiva, basata sulla resistenza al passaggio della corrente elettrica attraverso i compartimenti corporei e molto utile per eseguire l'analisi della composizione corporea.

D'altra parte, il 6MWT è un predittore di mortalità nei pazienti con BPCO. Sebbene sia un test ampiamente utilizzato che impressiona per essere semplice, la sua affidabilità previsionale dipende da rigide condizioni di ripetibilità e da risorse umane qualificate che presenta evidenti difficoltà nelle persone con disabilità motorie e negli anziani. Per facilitare l'approccio multidimensionale a questa malattia, sono stati sviluppati altri strumenti clinici più semplici, adeguatamente validati e accettati, per stimare la gravità dei sintomi e il loro impatto sulla qualità della vita. Il COPD Assessment test (CAT) è il più utilizzato nelle linee guida della pratica clinica ed è un questionario composto da otto domini con un punteggio da 1 a 5, che misurano lo stato di salute dei pazienti con BPCO in modo tale che maggiore è il punteggio , peggiori sono le condizioni del paziente. Secondo l'ultima guida GOLD, è una variabile indispensabile per classificare la gravità della malattia con un cut-off nei 10 punti. Il suo valore prognostico è stato ampiamente dimostrato e uno studio recente ha dimostrato che i pazienti con BPCO grave e CAT ≥ 15 hanno un rischio significativamente più elevato di riacutizzazioni. Un'altra scala multidimensionale proposta in letteratura è la BODEx, che risponde anche alla necessità di semplificare i test da eseguire, considerando le difficoltà tecniche e amministrative del 6MWT, e proposta nel 2009 da Soler-Cataluña et al., in cui hanno trovato un valore di mortalità prognostica simile al BODE senza la necessità di eseguire il 6MWT perché verrebbe sostituito dal numero di riacutizzazioni gravi (quelle che hanno richiesto cure ospedaliere) nell'anno precedente. Sebbene l'indice BODE sia ampiamente utilizzato nella pratica clinica, si ritiene che le sue prestazioni possano essere migliorate. Ad esempio, rispetto alla sua applicazione come indicazione al trapianto di polmone, il precedente BODE non ha dimostrato un valore prognostico dei risultati complessivi post-trapianto se non nel sottogruppo di pazienti con un BODE ≥ 7. Pertanto, con l'ipotesi di essere in grado di implementare altri item diversi dalla scala, più rappresentativi in ​​termini di stato nutrizionale (FFMI invece di BMI) e più semplici (la CAT invece del 6MWT), l'obiettivo principale è confrontare il valore prognostico della scala multidimensionale FODE (F di indice di massa magra), che sostituisce il BMI con il FFMI, rispetto alla scala BODE. Come obiettivo secondario analizzare le varianti in cui il 6MWT è sostituito dal questionario CAT.

IPOTESI DI STUDIO

• Ipotesi concettuale Sulla scala BODE multidimensionale, il Fat Free Mass Index è un fattore prognostico migliore per le riacutizzazioni e la mortalità nei pazienti con BPCO, rispetto al Body Mass Index.
• Ipotesi operativa Il Fat Free Mass Index predice meglio le riacutizzazioni e la mortalità dei pazienti con BPCO rispetto al Body Mass Index, aumentando del 10% dell'area al di sotto della curva ROC della scala BODE multidimensionale.

METODOLOGIA

Popolazione e dimensione del campione. La popolazione target sarà costituita da pazienti consecutivi di età superiore a 40 anni con una storia di consumo di tabacco con un indice di anni di pacchetto maggiore o uguale a 10. Secondo gli ultimi studi epidemiologici, la prevalenza della BPCO nella popolazione generale è di circa il 12%, e sulla base della prevalenza della malnutrizione in questa popolazione, misurata dal Fat Free Mass Index compreso tra il 4 e il 35%, si propone dal dopo il calcolo del campione per gli studi di sopravvivenza con una correlazione prevedibile con altri fattori in un'analisi multivariata di Cox prevedibile: Rischio relativo da rilevare 1,5 Proporzione di soggetti esposti 0,48 Proporzione di osservazioni censurate 0 Livello di confidenza 0,95 Potenza statistica 0,8 Correlazione di altri fattori da includere nel modello 0,28 Percentuale persa al follow-up 0,15 Dimensione minima del campione 237

Disegno dello studio: Studio osservazionale, prospettico e multicentrico, che determinerà nella coorte di pazienti con diagnosi recente di BPCO, il valore prognostico del parametro nutrizionale del Fat Free Mass Index (FFMI) su una scala multidimensionale in cui andrà a sostituire il Verranno mantenuti l'indice di massa corporea (BMI) ei parametri del volume espirato forzato nel primo secondo (FEV1), la dispnea misurata dalla scala del Modified Medical Research Council (mMRC) e la capacità di esercizio misurata con il 6MWT. Come per lo studio BODE5, si propone un follow-up della coorte di non meno di due anni con una periodicità delle revisioni compresa tra tre e sei mesi. Verranno proposti quattro gruppi in base ai quartili dell'indice FODE ottenuti, seguendo la metodologia di studio proposta dall'indice BODE. Il punto di cut-off dell'FFMI basso è stato fissato a 15 kg/m2 nelle donne ea 16 kg/m2 negli uomini, utilizzato in studi precedenti9. L'indice BODEx, invece, sarà calcolato secondo quanto proposto dai suoi creatori, in cui l'item avrà un punteggio da 0 a 2 punti come segue: nessuna riacutizzazione = 0 punti; da 1 a 2 riacutizzazioni gravi nell'ultimo anno = 1 punto; e 3 o più riacutizzazioni = 2 punti16. Per garantire la rappresentatività della gravità della BPCO, si propone l'inclusione dei pazienti in senso 1:1:1 con i seguenti tre gruppi: gruppo con FEV1 maggiore o uguale al 50%, pazienti con FEV1 maggiore o uguale a 30 % e inferiore al 50% e pazienti con FEV1 inferiore al 30%.

Analisi dell'impedenza bioelettrica (BIA). La BIA si basa sulla relazione tra le proprietà elettriche del corpo umano, la composizione corporea dei diversi tessuti e il contenuto totale di acqua nel corpo. Per il calcolo dell'FFMI, il monitor della composizione corporea TANITA modello® BC-545, un marchio utilizzato in studi recenti e un modello specificamente convalidato nella popolazione spagnola, sarà utilizzato come misuratore adeguato per la composizione corporea con un adeguato accordo con altri monitor BIA tetrapolari , in particolare il modello BodyStat® 1500, utilizzato in altre recenti pubblicazioni. Descrizione della tecnica: Bilancia per monitoraggio della composizione corporea, InnerScanSegmental, digitale, TANITA Brand® BC-545, offre informazioni sulla percentuale di grasso corporeo totale e massa muscolare per segmenti corporei: braccio destro, braccio sinistro, gamba destra, gamba sinistra e tronco , oltre a informarci sul metabolismo basale, sul peso senza grassi, sul peso osseo (PO) e sul grasso viscerale. Il BIA misura la composizione corporea inviando un segnale sicuro a bassa frequenza in tutto il corpo, dalla base della bilancia. Questo segnale circola liberamente tra i fluidi del tessuto muscolare anche se incontra la resistenza del tessuto adiposo. Questa resistenza, la bioimpedenza, viene misurata accuratamente e i suoi risultati vengono confrontati in base al sesso, all'altezza e al peso della persona per calcolare in modo personalizzato la lettura del grasso e la composizione corporea. Per effettuare la misurazione con la bilancia, il soggetto scalzo pone i piedi ciascuno su un elettrodo e si avvale del sistema di cavi retrattili, che trasmette una piccola corrente elettrica che percorre il corpo attraversando tutto il tessuto corporeo più lentamente attraverso il grasso che attraverso muscolo.

Analisi e misurazioni statistiche. L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando SPSS versione 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Le variabili qualitative saranno presentate come numeri assoluti e percentuali, mentre le variabili quantitative come medie ± deviazioni standard, intervalli, mediane o intervalli interquartili a seconda dei casi. La distribuzione normale delle variabili sarà valutata con il test di Kolmogorov-Smirnov. La differenza tra le caratteristiche dicotomiche sarà analizzata con il test Chi-Quadro con correzione esatta di Fisher, e le variabili quantitative con il test ANOVA in caso di raggiungimento della normalità o con il test di Kruskal-Wallis quando non viene raggiunta. Le variabili di esito saranno la morte e le riacutizzazioni. L'analisi di sopravvivenza cumulativa sarà eseguita utilizzando il test di Kaplan-Meier e le curve comparative utilizzando il test log-rank. Per la validazione diagnostica della scala FODE, verranno utilizzate le curve ROC (Receiver Operating Characteristics) e confrontate con quelle della BODE. Le variabili considerate rilevanti secondo studi precedenti simili, e la significatività statistica presentata nell'analisi univariata precedentemente descritta, saranno analizzate in un modello di rischio proporzionale di Cox per determinare l'associazione indipendente con la mortalità e le riacutizzazioni nei quattro gruppi formati. Infine, per verificare l'assunzione dei rischi proporzionali, verranno effettuate analisi diagnostiche e residuali. Come analisi di sensibilità, il valore prognostico della scala FODE sarà analizzato secondo le classificazioni di fenotipo e gravità delle ultime linee guida GOLD e GesEPOC. In tutte le analisi, la significatività statistica deve essere fissata a un valore p inferiore a 0,05.