Estudo FODEPOC: Índice de Massa Livre de Gordura na DPOC (FODEPOC)

JUSTIFICATIVA A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença respiratória caracterizada por limitação crônica do fluxo aéreo com importantes repercussões sistêmicas, frequentemente associada a uma ou mais comorbidades como a desnutrição com efeitos negativos na evolução da doença e aumento do risco de mortalidade . Para determinar a gravidade prognóstica da DPOC, Celli et al. propuseram em 2004 o índice BODE, uma escala multidimensional que integra informações sobre índice de massa corporal (IMC), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), dispneia e capacidade de exercício, avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos (TC6). Com exceção do IMC, ao qual atribui o valor máximo de 1 ponto, atribui de 0 a 3 pontos nos restantes itens, pelo que a pontuação máxima possível é 10. O BODE reflete a modificação progressiva da doença e é útil para prever a hospitalização e o risco de morte entre os pacientes com DPOC, e um aumento em um ponto está associado a um aumento de 34% de todas as causas de mortalidade e 62% por problemas respiratórios causas.

O índice BODE utiliza o IMC como variável do estado nutricional de indivíduos com DPOC, porém, alterações na composição corporal podem ocorrer, na ausência de perda de peso clinicamente significativa. Em pacientes com DPOC, um menor índice de massa livre de gordura (FFMI) contribui para piorar a função pulmonar, qualidade de vida e capacidade de exercício, bem como um impacto negativo nas exacerbações e sobrevida, sugerindo que o FFMI pode ser mais preciso do que o IMC como um fator prognóstico para mortalidade nesses pacientes. Em um estudo recente conduzido por Luo Y et al., foi avaliado o estado nutricional de pacientes com DPOC estável, mostrando que 48,5% dos pacientes apresentavam IFFM baixo (≤15 kg/m2 em mulheres e ≤16 kg/m2 em homens) com uma diminuição significativamente maior naqueles com doença mais avançada. O FFMI (Índice de massa livre de gordura) pode ser medido objetivamente por análise de bioimpedância elétrica (BIA), absorciometria de raios X de dupla energia, tomografia computadorizada, ultrassonografia ou ressonância magnética. A BIA é baseada na relação entre as propriedades elétricas do corpo humano, a composição corporal dos diferentes tecidos e o conteúdo total de água no corpo. É um método simples, barato, de fácil execução e não invasivo, baseado na resistência à passagem de corrente elétrica pelos compartimentos corporais e muito útil para a realização da análise da composição corporal.

Por outro lado, o TC6 é um preditor de mortalidade em pacientes com DPOC. Apesar de ser um teste amplamente utilizado e que impressiona pela simplicidade, sua confiabilidade de previsão depende de condições estritas de repetibilidade e recursos humanos qualificados que apresenta dificuldades evidentes em pessoas com deficiência motora e idosos. Para facilitar a abordagem multidimensional dessa doença, outras ferramentas clínicas mais simples, adequadamente validadas e aceitas foram desenvolvidas para estimar a gravidade dos sintomas e seu impacto na qualidade de vida. O COPD Assessment test (CAT) é o mais utilizado nas diretrizes da prática clínica e é um questionário composto por oito domínios com pontuação de 1 a 5, que medem o estado de saúde de pacientes com DPOC de forma que quanto maior a pontuação , pior a condição do paciente. Segundo o último guia GOLD, é uma variável indispensável para classificar a gravidade da doença com ponto de corte nos 10 pontos. Seu valor prognóstico foi amplamente demonstrado, e um estudo recente mostrou que pacientes com DPOC grave e CAT ≥ 15 têm risco significativamente maior de exacerbações. Outra escala multidimensional proposta na literatura é a BODEx, que também aborda a necessidade de simplificar os testes a serem realizados, considerando as dificuldades técnicas e administrativas do TC6, e proposta em 2009 por Soler-Cataluña et al., na qual encontraram um valor prognóstico de mortalidade semelhante ao BODE sem a necessidade de realizar o TC6, pois seria substituído pelo número de exacerbações graves (aquelas que necessitaram de atendimento hospitalar) no ano anterior. Embora o índice BODE seja amplamente utilizado na prática clínica, acredita-se que seu desempenho possa ser melhorado. Por exemplo, no que diz respeito à sua aplicação como indicação de transplante pulmonar, o BODE anterior não demonstrou valor prognóstico dos resultados gerais pós-transplante, exceto no subgrupo de pacientes com BODE ≥ 7. Portanto, com a hipótese de ser capaz de implementar outros itens que não a escala, mais representativos em termos de estado nutricional (FFMI em vez de IMC) e mais simples (o CAT em vez do 6MWT), o objetivo principal é comparar o valor prognóstico da escala multidimensional FODE (F de índice de massa livre de gordura), que substitui o IMC pelo FFMI, em comparação com a escala BODE. Como objetivo secundário analisar as variantes em que o TC6 é substituído pelo questionário CAT.

HIPÓTESE DO ESTUDO

• Hipótese Conceitual Na escala multidimensional BODE, o Índice de Massa Livre de Gordura é um fator de melhor prognóstico para exacerbações e mortalidade em pacientes com DPOC, em comparação com o Índice de Massa Corporal.
• Hipótese Operacional O Índice de Massa Livre de Gordura prediz melhor exacerbações e mortalidade de pacientes com DPOC em comparação com o Índice de Massa Corporal, aumentando em 10% a área abaixo da curva ROC da escala multidimensional BODE.

METODOLOGIA

População e tamanho da amostra. A população-alvo serão pacientes consecutivos com mais de 40 anos de idade com histórico de uso de tabaco com índice de anos-maço maior ou igual a 10. De acordo com os últimos estudos epidemiológicos, a prevalência da DPOC na população geral é de cerca de 12%, e com base na prevalência de desnutrição nesta população, medida pelo Fat Free Mass Index variando entre 4 e 35%, propõe-se a partir do seguinte cálculo da amostra para estudos de sobrevivência com uma correlação previsível com outros fatores em uma análise multivariada de Cox previsível: Risco relativo a detectar 1,5 Proporção de sujeitos expostos 0,48 Proporção de observações censuradas 0 Nível de confiança 0,95 Poder estatístico 0,8 Correlação de outros fatores a incluir no modelo 0,28 Porcentagem de perda de acompanhamento 0,15 Tamanho mínimo da amostra 237

Desenho do estudo: Estudo observacional, prospectivo e multicêntrico, que determinará na coorte de pacientes com diagnóstico recente de DPOC, o valor prognóstico do parâmetro nutricional Fat Free Mass Index (FFMI) em uma escala multidimensional em que substituirá o O Índice de Massa Corporal (IMC) e os parâmetros de Volume Expirado Forçado no primeiro segundo (VEF1) serão mantidos, dispnéia medida pela escala Modified Medical Research Council (mMRC) e capacidade de exercício medida com o 6MWT. Assim como o estudo BODE5, propõe-se um acompanhamento da coorte não inferior a dois anos com periodicidade de revisões entre três e seis meses. Serão propostos quatro grupos de acordo com os quartis do índice FODE obtidos, seguindo a metodologia do estudo proposta pelo índice BODE. O ponto de corte baixo do IMC foi estabelecido em 15 kg/m2 em mulheres e 16 kg/m2 em homens, utilizado em estudos anteriores9. Por outro lado, o índice BODEx será calculado de acordo com o que foi proposto por seus idealizadores, no qual o item terá uma pontuação de 0 a 2 pontos da seguinte forma: sem exacerbações = 0 pontos; 1 a 2 exacerbações graves no último ano = 1 ponto; e 3 ou mais exacerbações = 2 pontos16. Para garantir a representatividade da gravidade da DPOC, propõe-se a inclusão de pacientes no sentido 1:1:1 com os três grupos a seguir: grupo com VEF1 maior ou igual a 50%, pacientes com VEF1 maior ou igual a 30 % e menor que 50%, e pacientes com VEF1 menor que 30%.

Análise de impedância bioelétrica (BIA). A BIA é baseada na relação entre as propriedades elétricas do corpo humano, a composição corporal de diferentes tecidos e o conteúdo total de água no corpo. Para o cálculo do FFMI, será utilizado o monitor de composição corporal TANITA modelo® BC-545, marca utilizada em estudos recentes e modelo especificamente validado na população espanhola, como medidor adequado da composição corporal com concordância adequada com outros monitores tetrapolares BIA , especificamente o modelo BodyStat® 1500, utilizado em outras publicações recentes. Descrição da técnica: Balança monitora de composição corporal, InnerScanSegmental, digital, TANITA Brand® BC-545, oferece informações sobre o percentual de gordura corporal total e massa muscular por segmentos corporais: braço direito, braço esquerdo, perna direita, perna esquerda e tronco , além de nos informar sobre a taxa metabólica basal, peso livre de gordura, peso ósseo (PO) e gordura visceral. A BIA mede a composição corporal enviando um sinal seguro de baixa frequência por todo o corpo, a partir da base da escala. Este sinal circula livremente entre o fluido do tecido muscular, mas encontra a resistência do tecido adiposo. Essa resistência, a bioimpedância, é medida com precisão e seus resultados são contrastados de acordo com o sexo, altura e peso da pessoa para calcular de forma personalizada a leitura de gordura e composição corporal. Para fazer a medição com a balança, o sujeito descalço coloca os pés cada um sobre um eletrodo e faz uso do sistema de cabo retrátil, que transmite uma pequena corrente elétrica que percorre o corpo passando por todos os tecidos corporais mais lentamente pela gordura do que pela músculo.

Análise estatística e medições. A análise estatística será realizada usando SPSS versão 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). As variáveis ​​qualitativas serão apresentadas como números absolutos e porcentagens, enquanto as variáveis ​​quantitativas como média ± desvio padrão, intervalos, medianas ou intervalos interquartis conforme o caso. A distribuição normal das variáveis ​​será avaliada com o teste de Kolmogorov-Smirnov. A diferença entre as características dicotômicas será analisada pelo teste Qui-quadrado com correção exata de Fisher, e as variáveis ​​quantitativas pelo teste ANOVA no caso de atingir a normalidade ou pelo teste de Kruskal-Wallis quando não atingir. As variáveis ​​de desfecho serão óbito e exacerbações. A análise de sobrevida cumulativa será realizada pelo teste de Kaplan-Meier e as curvas comparativas pelo teste de log-rank. Para a validação diagnóstica da escala FODE serão utilizadas as Curvas Receiver Operating Characteristics (ROC) que serão comparadas com as do BODE. As variáveis ​​consideradas relevantes de acordo com estudos anteriores semelhantes, e a significância estatística apresentada na análise univariada descrita anteriormente, serão analisadas em um modelo de risco proporcional de Cox para determinar a associação independente com mortalidade e exacerbações nos quatro grupos formados. Por fim, para verificar a assunção de riscos proporcionais, serão realizadas análises diagnósticas e residuais. Como análise de sensibilidade, o valor prognóstico da escala FODE será analisado de acordo com as classificações de fenótipo e gravidade das últimas diretrizes GOLD e GesEPOC. Em todas as análises, a significância estatística deve ser fixada em um valor-p inferior a 0,05.