Evaluación prospectiva de NfL como biomarcador en ATTRv (NfLInATTRv)

INTRODUCCIÓN, ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS La amiloidosis ATTR es un trastorno raro y progresivamente incapacitante causado por el depósito de la proteína TTR mal plegada en múltiples tejidos, incluidos los nervios, el corazón y el tracto gastrointestinal. La enfermedad puede ser causada por una variante mal plegada o de tipo salvaje de la proteína TTR. La polineuropatía (PN) y la miocardiopatía (CM) son los dos fenotipos más frecuentes, y muchos pacientes tienen un cuadro mixto de PN y CM.

Existen diferentes métodos para investigar la existencia y el alcance de la NP y la discapacidad causada por la amiloidosis ATTR (p. mNIS+7, Norfol, QoL-DN), estos métodos pueden no ser lo suficientemente sensibles para buscar el inicio de la enfermedad en pacientes portadores de variantes patógenas de TTR o la progresión de la NP en pacientes que reciben tratamiento. Además, algunos de los métodos disponibles pueden ser difíciles y llevar mucho tiempo. Por esta razón, existe la necesidad de biomarcadores sensibles que puedan ayudar en la investigación y el seguimiento de la NP en pacientes con amiloidosis hATTR.

NfL, un biomarcador bien conocido de daño nervioso debido a trastornos del sistema nervioso central y periférico, se evaluó recientemente como un biomarcador potencial de daño nervioso en pacientes con amiloidosis hATTR.

Los resultados de este estudio pueden contribuir a comprender el valor potencial de NfL en pacientes con NP de amiloidosis hATTR al establecer cambios en los niveles de este biomarcador en respuesta a diferentes opciones de tratamiento específicas de la enfermedad y la correlación entre los niveles de NfL y diferentes evaluaciones clínicas.

OBJETIVOS

Objetivo principal El objetivo principal del estudio es establecer el potencial de NfL como biomarcador de la gravedad de la polineuropatía, la progresión y la respuesta al tratamiento en pacientes con amiloidosis hATTR sintomática.

MÉTODOS

Diseño del estudio Estudio observacional longitudinal monocéntrico prospectivo con fármaco

Población Adultos con amiloidosis hATTR con polineuropatía con mutación patógena de TTR (puntuación NIS entre 5 y 130 puntos al inicio) se incluirán de acuerdo con los criterios definidos en las guías de práctica clínica relacionadas con el centro de referencia (FPG).

Criterios de inclusión

• Pacientes adultos con amiloidosis hATTR con polineuropatía con una mutación causante de enfermedad TTR confirmada (puntuación NIS entre 5 y 130 puntos al inicio).
• Pacientes en tratamiento de amiloidosis hATTR con silenciadores génicos (patisiran o inotersen) y estabilizadores de la TTR (tafamidis a dosis de 20 o 61 mg).
• Pacientes que dieron su consentimiento para participar en el estudio.

Criterio de exclusión

• Pacientes < 18 años
• Mujeres embarazadas
• Pacientes que se negaron a dar su consentimiento para participar en el estudio.

Duración del estudio El período de inscripción en el estudio planificado es de 12 meses a partir de la fecha de aprobación por parte del comité de ética local. Se programan tres visitas para cada paciente (basal; 9 y 18 meses). Por lo tanto, la participación esperada en el estudio para cada paciente será de 18 meses. La duración total del estudio será de 36 meses, de los cuales los últimos 6 meses se dedicarán al análisis de datos y producción científica.

PUNTOS FINALES

Criterio de valoración principal Establecer el potencial de NfL como biomarcador de la gravedad de la polineuropatía, la progresión y la respuesta al tratamiento en pacientes con amiloidosis hATTR sintomática, en términos de niveles séricos de NfL de pacientes con amiloidosis hATTR al inicio del estudio y después de 9 y 18 meses de seguimiento. arriba.

Criterios de valoración secundarios Evaluar la correlación entre los niveles de NfL y las medidas de gravedad y progresión de la enfermedad.

PROCEDIMIENTO Se recopilarán datos demográficos y antropométricos de todos los pacientes en el momento de la inscripción. Además, se realizarán las siguientes evaluaciones.

Niveles de NfL en plasma Los niveles de NfL se medirán al inicio, a los 9 y 18 meses. Las mediciones de suero NfL se realizarán con cartuchos Simple Plex utilizando el equipo Ella (ProteinSimple, San José) en Gemelli Polyclinic, el iniciador del estudio.

Variables

Todos los pacientes inscritos se someterán a las siguientes evaluaciones en cada momento:

• Estadio de la polineuropatía amiloide familiar (PAF)
• Puntuación de discapacidad de polineuropatía (PND)
• puntuación de deterioro de la neuropatía (NIS)
• prueba compuesta de disfunción autonómica (CADT)
• Cuestionario Norfolk Calidad de vida-Neuropatía diabética (Norfolk Qol-DN)
• Evaluación cardiológica (ecocardiograma y examen clínico)
• Evaluación de la disautonomía (Sudoscan)
• Evaluación renal y/o gastrointestinal (pruebas de laboratorio y preguntas específicas)
• Pruebas de laboratorio (NT-proBNP, troponina, creatinina, análisis de orina, enzimas hepáticas)

PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Tamaño de la muestra Dado que se trata de un estudio de enfermedades raras para el que se observa un número limitado de pacientes por año en el centro de referencia y justificado por el criterio principal de valoración del estudio puramente descriptivo, no es necesario dimensionar la muestra formalmente. Por tanto, todas las asignaturas pertenecientes a la estructura de referencia se matricularán dentro de los 12 meses previstos para la matrícula. Se estima en estos términos una muestra de 40 sujetos.

Análisis estadístico Se describirá la muestra en sus variables demográficas, antropométricas, clínicas, instrumentales, mediante técnicas de estadística descriptiva. En detalle, las variables cualitativas se expresarán como frecuencias absolutas y porcentajes relativos. Las variables cuantitativas, por su parte, se reportarán como media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC), respectivamente, estén o no distribuidas normalmente. Su distribución será evaluada previamente por la prueba de Shapiro Wilk. Evaluación de la correlación entre los niveles séricos de NfL al inicio del estudio y los datos demográficos (edad de inicio, edad en el momento de la evaluación, duración de la enfermedad), escalas clínicas (etapa FAP, PND, NIS, puntuación NIS-LL), cuestionarios (CADT, Norkfolk QuL-DN) y las pruebas instrumentales (Sudoscan en pleno y manos, grosor del septo interventricular, marcadores cardíacos) se realizarán a través de la prueba de correlación de Spearman o Pearson, según corresponda. Los resultados se graficarán aún más en forma de mapas de calor construidos a través de los paquetes de R "ggpubr" [8], "ggplot2", "ggprism" y "ggsignif" [9-11]. La relación entre los niveles de NFL a los 9 y 18 meses respectivamente y los parámetros anteriores se investigará más a fondo a través de un modelo mixto para mediciones repetidas (MMRM). El modelo incluirá el parámetro de resultado (NFL) al final del tratamiento. Los efectos fijos incluirán la edad de inicio y la duración de la enfermedad, los puntos temporales de seguimiento como una variable categórica (línea de base, 9 o 18 meses) y los valores de los parámetros de resultado de la línea de base. Las correlaciones entre mediciones repetidas se modelarán utilizando un efecto de repetición con una estructura de simetría compuesta. Los modelos se alquilarán utilizando los paquetes de R "lme4" y "lmertest" [12,13]. Para utilizar estos modelos en muestras pequeñas, se realizará un ajuste tipo Bartlett mediante remuestreo bootstrap con el paquete de R "pbkrtest" [14]. De hecho, teniendo en cuenta que la aproximación del estadístico T-test (LR) de máxima verosimilitud a la distribución chi-cuadrado en muestras grandes no es precisa a pequeña escala, la corrección de Bartlett divide por un término de corrección, con el término de ajuste siendo una estimación del primer momento de la distribución nula del estadístico T. La significación estadística se establecerá en un valor de p <0,05. Todos los análisis se realizarán con el software R versión 4.2.0 (CRAN ® , R Core, Viena, Austria, 2022) [15].

Seguridad/manejo de eventos adversos Definiciones "Evento adverso" significa cualquier evento clínico dañino que ocurre en una persona a la que se le ha administrado un medicamento y que no necesariamente tiene una relación causal con dicho tratamiento.

"Reacción adversa" significa la reacción no deseada y nociva que resulta no solo del uso autorizado de un medicamento en condiciones normales de uso, sino también de errores de medicación y usos que no se ajustan a las indicaciones dadas en la autorización de comercialización, incluidos el mal uso y el abuso de el medicamento

"Reacción adversa grave" significa una reacción adversa que causa:

• muerte
• peligro de vida,
• hospitalización o prolongación de la hospitalización,
• invalidez grave o permanente,
• anomalías congénitas/defectos de nacimiento,
• otra condición clínicamente relevante.

Gestión de eventos adversos Todos los eventos adversos se recopilarán, registrarán y evaluarán en cuanto a su gravedad y relación con los medicamentos en investigación y no en investigación con el fin de identificar sospechas de reacciones adversas.

Cualquier sospecha de reacción adversa será informada a la Autoridad Nacional Competente - AIFA, independientemente de la gravedad, de acuerdo con el flujo de farmacovigilancia post-comercialización, previsto por el DM 30 de abril de 2015 y GVP (Buenas Prácticas de Vigilancia) módulo VI, mediante comunicación a la Responsable Local de Farmacovigilancia para su incorporación a la Red Nacional de Farmacovigilancia y, en su caso, al Comité de Ética.

Las sospechas de reacciones adversas a medicamentos deben informarse al Gerente de Farmacovigilancia Local dentro de las 48 horas posteriores a su conocimiento, y las sospechas de reacciones adversas a medicamentos biológicos deben informarse a más tardar 36 horas.

ADMINISTRACIÓN DEL ESTUDIO Consideraciones éticas y regulatorias Este estudio se realizará de acuerdo con el protocolo, la Aprobación del Comité de Ética del Policlínico Gemelli, con todos los requisitos regulatorios aplicables y con las pautas actuales de Buenas Prácticas Clínicas (BPC). El cumplimiento de las BPC garantiza públicamente la protección de los derechos, la seguridad y el bienestar de los pacientes del ensayo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki.

Documentación del estudio, confidencialidad y conservación Toda la documentación (incluidos los datos personales) relacionada con el estudio se conservará según lo exigen las leyes y normativas locales.

El investigador debe asegurarse de que se mantenga la confidencialidad de todos los pacientes.

En los documentos presentados, los pacientes no deben ser identificados por sus nombres, sino por números o códigos asignados al paciente.

Fin del estudio El término del estudio se define por la finalización de la última medición de NfL a los 18 meses para todos los pacientes inscritos.

Control y garantía de calidad de los datos Gestión de datos Los siguientes identificadores de información de salud del paciente (PHI)/HIPAA se recopilarán a través de una base de datos: nombre, números de registro médico, cumpleaños, sexo, raza, altura, peso, historial médico y quirúrgico y fechas de diagnósticos , resultados de laboratorio e imágenes, hallazgos histológicos, listas de medicamentos, alergias, notas clínicas y hospitalarias. La información obtenida se limitará a la mínima necesaria para lograr los fines del estudio de investigación. Este estudio será supervisado por el primer investigador, el Dr. Marco Luigetti. Los datos (nombre, apellido, fecha de nacimiento) serán codificados y almacenados en el Policlínico Gemelli (Departamento de Neurología) y serán accesibles solo para el primer investigador y el grupo de estudio.

Política de publicación Se entiende que después de la finalización del estudio, los datos deben ser enviados para su publicación en una revista científica y/o para su comunicación en congresos científicos.