Avaliação prospectiva de NfL como um biomarcador em ATTRv (NfLInATTRv)

INTRODUÇÃO, ANTECEDENTES E FUNDAMENTAÇÃO A amiloidose ATTR é uma doença rara e progressivamente incapacitante causada pela deposição da proteína TTR mal dobrada em vários tecidos, incluindo nervos, coração e trato gastrointestinal. A doença pode ser causada por uma variante mal dobrada ou do tipo selvagem da proteína TTR. A polineuropatia (PN) e a cardiomiopatia (MC) são os dois fenótipos mais frequentes, e muitos pacientes apresentam um quadro misto de PN e MC.

Existem diferentes métodos para pesquisar a existência e a extensão da NP e a incapacidade causada pela amiloidose ATTR (por exemplo, mNIS+7, Norfol, QoL-DN), esses métodos podem não ser sensíveis o suficiente para pesquisar o início da doença em pacientes portadores de variantes patogênicas de TTR ou progressão de PN em pacientes em tratamento. Além disso, alguns dos métodos disponíveis podem ser difíceis e demorados. Por esse motivo, há necessidade de biomarcadores sensíveis que possam auxiliar na pesquisa e acompanhamento de PN em pacientes com amiloidose ATTRh.

O NfL, um conhecido biomarcador de danos nos nervos devido a distúrbios do sistema nervoso central e periférico, foi recentemente avaliado como um potencial biomarcador de danos nos nervos em pacientes com amiloidose ATTRh.

Os resultados deste estudo podem contribuir para a compreensão do valor potencial de NfL em pacientes com amiloidose hATTR PN, estabelecendo mudanças nos níveis desse biomarcador em resposta a diferentes opções de tratamento específicas da doença e a correlação entre os níveis de NfL e diferentes avaliações clínicas.

OBJETIVOS

Objetivo primário O objetivo primário do estudo é estabelecer o potencial de NfL como um biomarcador da gravidade da polineuropatia, progressão e resposta ao tratamento em pacientes com amiloidose hATTR sintomática.

MÉTODOS

Desenho do estudo Estudo observacional longitudinal monocêntrico prospectivo com droga

População Adultos com amiloidose hATTR com polineuropatia com uma mutação TTR patogênica (escore NIS entre 5 e 130 pontos na linha de base) serão inscritos de acordo com os critérios definidos nas diretrizes de prática clínica relacionadas ao centro de referência (FPG).

Critério de inclusão

• Pacientes adultos com amiloidose hATTR com polineuropatia com uma mutação causadora da doença TTR confirmada (escore NIS entre 5 e 130 pontos no início do estudo).
• Pacientes em terapia de amiloidose hATTR com silenciadores de genes (patisiran ou inotersen) e estabilizadores de TTR (tafamidis em doses de 20 ou 61 mg).
• Pacientes que consentiram em participar do estudo.

Critério de exclusão

• Pacientes com idade < 18 anos
• mulheres grávidas
• Pacientes que se recusaram a dar seu consentimento para participar do estudo.

Duração do estudo O período de inscrição no estudo planejado é de 12 meses a partir da data de aprovação pelo comitê de ética local. Três visitas são agendadas para cada paciente (linha de base; 9 e 18 meses). Portanto, a expectativa de participação no estudo para cada paciente será de 18 meses. A duração total do estudo será de 36 meses, dos quais os últimos 6 meses serão dedicados à análise de dados e produção científica.

ENDPOINTS

Desfecho primário Estabelecer o potencial de NfL como um biomarcador da gravidade da polineuropatia, progressão e resposta ao tratamento em pacientes com amiloidose hATTR sintomática, em termos de níveis séricos de NfL de pacientes com amiloidose hATTR no início e após 9 e 18 meses de acompanhamento acima.

Desfechos secundários Avaliar a correlação entre os níveis de NfL e as medidas de gravidade e progressão da doença.

PROCEDIMENTO Dados demográficos e antropométricos serão coletados para todos os pacientes no momento da inscrição. Além disso, as seguintes avaliações serão realizadas.

Níveis plasmáticos de NfL Os níveis de NfL serão medidos na linha de base, aos 9 e 18 meses. As medições séricas de NfL serão realizadas com cartuchos Simple Plex usando o equipamento Ella (ProteinSimple, San Jose) na Gemelli Polyclinic, o iniciador do estudo.

Variáveis

Todos os pacientes inscritos serão submetidos às seguintes avaliações em cada ponto de tempo:

• Estágio da polineuropatia amilóide familiar (PAF)
• Pontuação de Incapacidade de Polineuropatia (PND)
• escore de comprometimento da neuropatia (NIS)
• teste composto de disfunção autonômica (CADT)
• Questionário Norfolk Qualidade de vida - Neuropatia diabética (Norfolk Qol-DN)
• Avaliação cardiológica (ecocardiograma e exame clínico)
• Avaliação da disautonomia (Sudoscan)
• Avaliação renal e/ou gastrointestinal (exames laboratoriais e questões direcionadas)
• Exames laboratoriais (NT-proBNP, troponina, creatinina, urinálise, enzimas hepáticas)

PLANO DE ANÁLISE ESTATÍSTICA

Dimensionamento da amostra Por se tratar de um estudo de doenças raras para o qual um número limitado de pacientes por ano é observado no centro de referência e justificado pelo desfecho primário do estudo puramente descritivo, o dimensionamento formal da amostra não é necessário. Todas as disciplinas pertencentes à estrutura de referência serão, assim, inscritas nos 12 meses previstos para a inscrição. Estima-se nestes termos uma amostra de 40 sujeitos.

Análise estatística A amostra será descrita em suas variáveis ​​demográficas, antropométricas, clínicas, instrumentais, por meio de técnicas estatísticas descritivas. Detalhadamente, as variáveis ​​qualitativas serão expressas como frequências absolutas e porcentagens relativas. As variáveis ​​quantitativas, por outro lado, serão relatadas como média e desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartílico (IQR), respectivamente, se tiverem distribuição normal ou não. Sua distribuição será avaliada previamente pelo teste de Shapiro Wilk. Avaliação da correlação entre os níveis séricos de NfL na linha de base e dados demográficos (idade no início, idade no momento da avaliação, duração da doença), escalas clínicas (fase FAP, PND, NIS, pontuação NIS-LL), questionários (CADT, Norkfolk QuL-DN) e provas instrumentais (Sudoscan em full e hands, espessura do septo interventricular, marcadores cardíacos) serão realizadas por meio do teste de correlação de Spearman ou Pearson, conforme o caso. Os resultados serão posteriormente representados graficamente na forma de Heatmaps construídos através dos pacotes R "ggpubr" [8], "ggplot2", "ggprism" e "ggsignif" [9-11]. A relação entre os níveis de NFL aos 9 e 18 meses, respectivamente, e os parâmetros acima serão investigados por meio de um modelo misto para medições repetidas (MMRM). O modelo incluirá o parâmetro de resultado (NFL) no final do tratamento. Os efeitos fixos incluirão a idade de início e a duração da doença, pontos de tempo de acompanhamento como uma variável categórica (linha de base, 9 ou 18 meses) e valores de parâmetro de resultado da linha de base. As correlações entre medições repetidas serão modeladas usando um efeito de repetição com uma estrutura de simetria composta. Os modelos serão alugados utilizando os pacotes R "lme4" e "lmertest" [12,13]. Para usar esses modelos em pequenas amostras, um ajuste do tipo Bartlett será feito por reamostragem bootstrap com o pacote R "pbkrtest" [14]. De fato, levando em conta que a aproximação da estatística do teste T (LR) de máxima verossimilhança à distribuição qui-quadrado em grandes amostras não é precisa em escala baixa, a correção de Bartlett divide por um termo de correção, com o termo de ajuste sendo uma estimativa do primeiro momento da distribuição nula da estatística T. A significância estatística será definida em um valor p <0,05. Todas as análises serão realizadas com o software R versão 4.2.0 (CRAN ® , R Core, Viena, Áustria, 2022) [15].

Segurança/gerenciamento de eventos adversos Definições "Evento adverso" significa qualquer evento clínico prejudicial que ocorra em uma pessoa que tenha recebido um medicamento e que não tenha necessariamente uma relação causal com tal tratamento.

"Reação adversa" significa a reação não intencional e nociva resultante não só do uso autorizado de um medicamento em condições normais de uso, mas também de erros de medicação e usos não conformes com as indicações dadas na autorização de introdução no mercado, incluindo uso indevido e abuso de o medicamento.

"Reação adversa grave" significa uma reação adversa que causa:

• morte
• risco de vida,
• hospitalização ou prolongamento da hospitalização,
• invalidez grave ou permanente,
• anomalias congênitas/defeitos congênitos,
• outra condição clinicamente relevante.

Gestão de eventos adversos Todos os eventos adversos serão coletados, registrados e avaliados quanto à gravidade e relação com medicamentos experimentais e não experimentais com o objetivo de identificar suspeitas de reações adversas.

Qualquer suspeita de reação adversa será comunicada à Autoridade Nacional Competente - AIFA, independentemente da gravidade, conforme fluxo de farmacovigilância pós-comercialização, previsto na DM 30 de abril de 2015 e GVP (Boas Práticas de Vigilância) módulo VI, mediante comunicação ao Gerente Local de Farmacovigilância para inclusão na Rede Nacional de Farmacovigilância e, quando necessário, ao Comitê de Ética.

As suspeitas de reações adversas a medicamentos devem ser relatadas ao Gerente Local de Farmacovigilância em até 48 horas após serem conhecidas, e as suspeitas de reações adversas a medicamentos biológicos devem ser relatadas em até 36 horas.

GERENCIAMENTO DO ESTUDO Considerações éticas e regulamentares Este estudo será conduzido de acordo com o protocolo, a Aprovação do Comitê de Ética do Policlínico Gemelli, com todos os requisitos regulamentares aplicáveis ​​e com as diretrizes atuais de Boas Práticas Clínicas (GCP). A adesão ao GCP garante publicamente a proteção dos direitos, segurança e bem-estar dos pacientes do estudo, de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque.

Documentação do estudo, confidencialidade e retenção Toda a documentação (incluindo dados pessoais) relacionada ao estudo será mantida conforme exigido pelas leis e regulamentos locais.

O investigador deve garantir que a confidencialidade de todos os pacientes seja mantida.

Nos documentos enviados, os pacientes não devem ser identificados por seus nomes, mas por números ou códigos atribuídos ao paciente.

Fim do estudo O termo do estudo é definido pela conclusão da última medição de NfL aos 18 meses para todos os pacientes incluídos.

Controle de qualidade de dados e garantia de qualidade Gerenciamento de dados Os seguintes identificadores de informações de saúde do paciente (PHI)/HIPAA serão coletados por meio de um banco de dados: nome, números de registro médico, aniversários, sexo, raça, altura, peso, histórico médico e cirúrgico e datas de diagnósticos , resultados laboratoriais e de imagem, achados histológicos, listas de medicamentos, alergias, clínicas e notas hospitalares. As informações obtidas serão limitadas ao mínimo necessário para atingir os objetivos do estudo de pesquisa. Este estudo será acompanhado pelo primeiro investigador Dr. Marco Luigetti. Os dados (nome, sobrenome, data de nascimento) serão codificados e armazenados no Policlínico Gemelli (Departamento de Neurologia) e estarão acessíveis apenas ao primeiro pesquisador e ao grupo de estudo.

Política de Publicação Entende-se que após a conclusão do estudo, os dados devem ser submetidos para publicação em revista científica e/ou para comunicação em congressos científicos.