Valutazione prospettica di NfL come biomarcatore in ATTRv (NfLInATTRv)

INTRODUZIONE, BACKGROUND E RAZIONALE L'amiloidosi ATTR è una malattia rara e progressivamente invalidante causata dalla deposizione della proteina TTR mal ripiegata in più tessuti tra cui nervi, cuore e tratto gastrointestinale. La malattia può essere causata da una variante mal ripiegata o wild type della proteina TTR. La polineuropatia (PN) e la cardiomiopatia (CM) sono i due fenotipi più frequenti e molti pazienti hanno un quadro misto di PN e CM.

Esistono diversi metodi per ricercare l'esistenza e l'estensione della PN e la disabilità causata dall'amiloidosi ATTR (ad es. mNIS+7, Norfol, QoL-DN), questi metodi potrebbero non essere sufficientemente sensibili per ricercare l'insorgenza della malattia nei pazienti portatori di varianti patogene di TTR o la progressione della PN nei pazienti sottoposti a trattamento. Inoltre, alcuni dei metodi disponibili possono essere difficili e richiedere molto tempo. Per questo motivo, sono necessari biomarcatori sensibili che possano aiutare nella ricerca sulla PN e nel follow-up nei pazienti con amiloidosi hATTR.

NfL, un noto biomarcatore di danno nervoso dovuto a disturbi del sistema nervoso centrale e periferico, è stato recentemente valutato come potenziale biomarcatore di danno nervoso in pazienti con amiloidosi hATTR.

I risultati di questo studio possono contribuire a comprendere il potenziale valore di NfL nei pazienti con amiloidosi hATTR PN stabilendo i cambiamenti nei livelli di questo biomarcatore in risposta a diverse opzioni di trattamento specifiche della malattia e la correlazione tra livelli di NfL e diverse valutazioni cliniche.

OBIETTIVI

Obiettivo primario L'obiettivo primario dello studio è stabilire il potenziale di NfL come biomarcatore di gravità della polineuropatia, progressione e risposta al trattamento in pazienti con amiloidosi hATTR sintomatica.

METODI

Disegno dello studio Studio osservazionale longitudinale monocentrico prospettico con farmaco

Popolazione Adulti con amiloidosi hATTR con polineuropatia con mutazione patogena TTR (punteggio NIS compreso tra 5 e 130 punti al basale) saranno arruolati secondo i criteri definiti nelle linee guida di pratica clinica relative al centro di riferimento (FPG).

Criterio di inclusione

• Pazienti adulti con amiloidosi hATTR con polineuropatia con una mutazione patologica TTR confermata (punteggio NIS compreso tra 5 e 130 punti al basale).
• Pazienti in terapia con amiloidosi hATTR con silenziatori genici (patisiran o inotersen) e stabilizzatori della TTR (tafamidis a dosi di 20 o 61 mg).
• Pazienti che hanno dato il consenso a partecipare allo studio.

Criteri di esclusione

• Pazienti di età < 18 anni
• Donne incinte
• Pazienti che hanno rifiutato di dare il loro consenso a partecipare allo studio.

Durata dello studio Il periodo di iscrizione allo studio pianificato è di 12 mesi dalla data di approvazione da parte del comitato etico locale. Sono previste tre visite per ogni paziente (basale; 9 e 18 mesi). Pertanto, la partecipazione prevista allo studio per ciascun paziente sarà di 18 mesi. La durata totale dello studio sarà di 36 mesi, di cui gli ultimi 6 mesi saranno dedicati all'analisi dei dati e alla produzione scientifica.

ENDPOINT

Endpoint primario Stabilire il potenziale di NfL come biomarcatore di gravità della polineuropatia, progressione e risposta al trattamento in pazienti con amiloidosi hATTR sintomatica, in termini di livelli sierici di NfL di pazienti con amiloidosi hATTR al basale e dopo 9 e 18 mesi di follow- su.

Endpoint secondari Valutare la correlazione tra i livelli di NfL e le misure di gravità e progressione della malattia.

PROCEDURA I dati demografici e antropometrici saranno raccolti per tutti i pazienti al momento dell'arruolamento. Inoltre, verranno effettuate le seguenti valutazioni.

Livelli plasmatici di NfL I livelli di NfL saranno misurati al basale, a 9 e 18 mesi. Le misurazioni di NfL sierico saranno eseguite con cartucce Simple Plex utilizzando apparecchiature Ella (ProteinSimple, San Jose) presso il Policlinico Gemelli, l'iniziatore dello studio.

Variabili

Tutti i pazienti arruolati saranno sottoposti alle seguenti valutazioni in ogni momento:

• Stadio della polineuropatia amiloide familiare (FAP)
• Punteggio di disabilità della polineuropatia (PND)
• punteggio di compromissione della neuropatia (NIS)
• test composto di disfunzione autonomica (CADT)
• Questionario Norfolk Qualità della vita-Neuropatia diabetica (Norfolk Qol-DN)
• Valutazione cardiologica (ecocardiogramma ed esame clinico)
• Valutazione della disautonomia (Sudoscan)
• Valutazione renale e/o gastrointestinale (test di laboratorio e domande mirate)
• Test di laboratorio (NT-proBNP, troponina, creatinina, analisi delle urine, enzimi epatici)

PIANO DI ANALISI STATISTICA

Dimensionamento del campione Poiché si tratta di uno studio sulle malattie rare per il quale si osserva un numero limitato di pazienti all'anno presso il centro di riferimento e giustificato dall'endpoint primario dello studio puramente descrittivo, non è necessario un dimensionamento formale del campione. Tutti i soggetti appartenenti alla struttura di riferimento verranno quindi immatricolati entro i 12 mesi previsti per l'immatricolazione. Si stima in questi termini un campione di 40 soggetti.

Analisi statistica Il campione verrà descritto nelle sue variabili demografiche, antropometriche, cliniche, strumentali, attraverso tecniche statistiche descrittive. In dettaglio, le variabili qualitative saranno espresse come frequenze assolute e percentuali relative. Le variabili quantitative, invece, saranno riportate rispettivamente come media e deviazione standard (SD) o mediana e range interquartile (IQR), se sono distribuite normalmente o meno. La loro distribuzione sarà valutata preventivamente dal test di Shapiro Wilk. Valutazione della correlazione tra livelli sierici di NfL al basale e dati demografici (età all'esordio, età al momento della valutazione, durata della malattia), scale cliniche (stadio FAP, PND, NIS, punteggio NIS-LL), questionari (CADT, Norkfolk QuL-DN) e le evidenze strumentali (Sudoscan su pieno e mani, spessore del setto interventricolare, marcatori cardiaci) saranno effettuate tramite il test di correlazione di Spearman o Pearson, a seconda dei casi. I risultati saranno ulteriormente rappresentati graficamente sotto forma di mappe di calore costruite attraverso i pacchetti R "ggpubr" [8], "ggplot2", "ggprism" e "ggsignif" [9-11]. La relazione tra i livelli di NFL a 9 e 18 mesi rispettivamente ei parametri di cui sopra sarà ulteriormente studiata attraverso un modello misto per misurazioni ripetute (MMRM). Il modello includerà il parametro di risultato (NFL) alla fine del trattamento. Gli effetti fissi includeranno l'età all'esordio e la durata della malattia, i punti temporali di follow-up come variabile categorica (basale, 9 o 18 mesi) e i valori dei parametri di esito basale. Le correlazioni tra misurazioni ripetute saranno modellate utilizzando un effetto ripetitivo con una struttura a simmetria composta. I modelli verranno noleggiati utilizzando i pacchetti R "lme4" e "lmertest" [12,13]. Per poter utilizzare questi modelli su piccoli campioni, verrà effettuato un aggiustamento di tipo Bartlett mediante ricampionamento bootstrap con il pacchetto R "pbkrtest" [14]. Infatti, tenendo conto che l'approssimazione della statistica T-test (LR) di massima verosimiglianza alla distribuzione chi-quadro in grandi campioni non è accurata su scala bassa, la correzione di Bartlett divide per un termine di correzione, con il termine di aggiustamento essendo una stima del primo momento della distribuzione nulla della statistica T. La significatività statistica sarà fissata a un valore p <0,05. Tutte le analisi saranno eseguite con il software R versione 4.2.0 (CRAN ® , R Core, Vienna, Austria, 2022) [15].

Sicurezza/gestione degli eventi avversi Definizioni Per "evento avverso" si intende qualsiasi evento clinico dannoso che si verifica in una persona a cui è stato somministrato un medicinale e che non ha necessariamente un nesso causale con tale trattamento.

Per "reazione avversa" si intende la reazione involontaria e nociva derivante non solo dall'uso autorizzato di un medicinale nelle normali condizioni d'uso, ma anche da errori terapeutici e usi non conformi alle indicazioni fornite nell'autorizzazione all'immissione in commercio, compresi l'uso improprio e l'abuso di il medicinale.

"Reazione avversa grave" indica una reazione avversa che provoca:

• morte
• in pericolo di vita,
• ricovero o prolungamento del ricovero,
• invalidità grave o permanente,
• anomalie congenite/difetti congeniti,
• altra condizione clinicamente rilevante.

Gestione degli eventi avversi Tutti gli eventi avversi saranno raccolti, registrati e valutati per gravità e relazione con medicinali sperimentali e non sperimentali allo scopo di identificare sospette reazioni avverse.

Ogni sospetta reazione avversa sarà segnalata all'Autorità Nazionale Competente - AIFA, indipendentemente dalla gravità, secondo il flusso di farmacovigilanza post-marketing, previsto dal DM 30 aprile 2015 e dalle GVP (Good Vigilance Practices) modulo VI, mediante comunicazione al Responsabile Locale di Farmacovigilanza per l'inserimento nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza e, ove richiesto, al Comitato Etico.

Le sospette reazioni avverse da farmaci devono essere segnalate al Responsabile Locale di Farmacovigilanza entro 48 ore dalla loro conoscenza e le sospette reazioni avverse da farmaci biologici devono essere segnalate entro e non oltre 36 ore.

GESTIONE DELLO STUDIO Considerazioni etiche e normative Questo studio sarà condotto in conformità con il protocollo, l'approvazione del Comitato Etico del Policlinico Gemelli, con tutti i requisiti normativi applicabili e con le attuali linee guida di buona pratica clinica (GCP). L'adesione al GCP garantisce pubblicamente la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei pazienti sottoposti a sperimentazione in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki.

Documentazione dello studio, riservatezza e conservazione Tutta la documentazione (inclusi i dati personali) relativa allo studio sarà conservata come richiesto dalle leggi e dai regolamenti locali.

Lo sperimentatore deve garantire che sia mantenuta la riservatezza di tutti i pazienti.

Sui documenti presentati, i pazienti non devono essere identificati con i loro nomi, ma con numeri o codici assegnati al paziente.

Fine dello studio Il termine dello studio è definito dal completamento dell'ultima misurazione del NfL a 18 mesi per tutti i pazienti arruolati.

Controllo della qualità dei dati e garanzia della qualità Gestione dei dati Le seguenti informazioni sulla salute del paziente (PHI)/identificatori HIPAA saranno raccolte attraverso un database: nome, numeri di registrazione medica, compleanni, sesso, razza, altezza, peso, anamnesi medica e chirurgica e date delle diagnosi , risultati di laboratorio e di imaging, reperti istologici, elenchi di farmaci, allergie, note cliniche e ospedaliere. Le informazioni ottenute saranno limitate al minimo necessario per raggiungere gli scopi dello studio di ricerca. Questo studio sarà monitorato dal primo ricercatore Dr. Marco Luigetti. I dati (nome, cognome, data di nascita) saranno codificati e conservati presso il Policlinico Gemelli (Dipartimento di Neurologia) e saranno accessibili solo al primo ricercatore e al gruppo di studio.

Politica editoriale Resta inteso che dopo il completamento dello studio, i dati dovranno essere presentati per la pubblicazione su una rivista scientifica e/o per la comunicazione a convegni scientifici.