Atención multidisciplinaria de baja barrera y móvil para el VIH para mejorar la retención y la supresión viral: diseño y evaluación con la participación de las partes interesadas

El estudio está diseñado para evaluar la implementación y la eficacia de un enfoque flexible, multidisciplinario e integrado de atención del VIH sin cita previa/móvil para las personas que viven con el VIH (PVV) que no están bien involucradas en los sistemas de atención actuales (es decir, visitas programadas de atención primaria del VIH). El estudio incluye un conjunto de estrategias de implementación para apoyar la implementación del enfoque integrado de atención del VIH sin cita previa/móvil (es decir, la intervención clínica basada en evidencia) en cuatro sitios diversos en los condados de San Francisco y Alameda en California. Los sitios incluyen una clínica académica ubicada en un hospital público (Ward 86) y un sitio de intercambio de agujas (Sitio de Acceso a Jeringas de la Fundación SIDA de San Francisco) en San Francisco y dos Centros de Salud Calificados Federalmente que atienden a diversas poblaciones de pacientes en el condado de Alameda (Trust y La Clínica) . La intervención clínica basada en evidencia consta de cuatro componentes clave: 1) referencia activa a los sitios de atención; 2) atención primaria del VIH multidisciplinaria sin cita previa; 3) atención móvil del VIH; y 4) escalada/desescalada escalonada del nivel de atención según sea necesario.

Los investigadores comenzarán con un trabajo formativo (Objetivo 1) guiados por un proceso de mapeo de implementación para involucrar a las partes interesadas clave, finalizar estrategias de implementación para maximizar la implementación exitosa de la intervención clínica basada en evidencia y desarrollar adaptaciones específicas del sitio de las intervenciones junto con un plan de implementación para guiar la ejecución de la intervención. Las estrategias de implementación propuestas incluyen 1) identificar y preparar a los campeones de los sitios de referencia, 2) auditar y hacer comentarios para los sitios de referencia, 3) crear una coalición entre los sitios de referencia y de atención del estudio, 4) evaluar la preparación e identificar las barreras de implementación en los sitios de atención, 5) adaptación de los componentes de la intervención al contexto específico del sitio, 6) desarrollar un plan de implementación formal para guiar la entrega de la intervención específica del sitio, 7) desarrollar materiales educativos y realizar capacitación continua en cada sitio para apoyar la fidelidad de la implementación, y 8) crear un aprendizaje colaborativo para facilitar el intercambio entre sitios de las mejores prácticas y la presión positiva de los compañeros.

Después del trabajo formativo inicial, se llevará a cabo un estudio de implementación-eficacia híbrido de tipo 2 (Objetivo 2) utilizando una cohorte prospectiva de personas referidas a la atención del VIH sin cita previa/móvil en uno de los cuatro sitios de atención participantes (n=400). Los pacientes son elegibles para derivación al modelo de atención móvil/sin cita previa si cumplen con los siguientes tres criterios: 1) carga viral de VIH más reciente >200 copias/mL o sin TAR por >=1 mes según autoinforme; 2) compromiso de atención subóptimo por autoinforme o historia clínica (definido como ningún proveedor de atención primaria de VIH actual, ninguna visita de atención primaria de VIH en los últimos 6 meses o >= 1 visita de atención primaria de VIH perdida en los últimos 6 meses) ; y 3) >= 1 barrera importante para la participación en la atención por autoinforme, historia clínica o evaluación clínica (falta de vivienda/vivienda inestable, cualquier diagnóstico de salud mental, cualquier uso de sustancias ilícitas). El estudio comparará los resultados durante 12 meses con dos grupos de control de puntuación de propensión: 1) pacientes contemporáneos identificados utilizando los datos de vigilancia del VIH de los Departamentos de Salud Pública (DPH) de Alameda y San Francisco (n=400) y 2) pacientes históricos en la clínica participante sitios (n-400). La evaluación se guiará por el marco de implementación de RE-AIM, con resultados coprimarios de Alcance (>=1 visita de atención primaria de VIH durante 12 meses después de la remisión) y Efectividad (>=1 carga viral de VIH <200 copias/mL durante 12 meses siguientes a la derivación).

En el Objetivo 3 (Análisis de impacto) para comprender y modelar los impactos a nivel individual, clínico y poblacional del enfoque de atención por etapas, el estudio utilizará varios enfoques: 1) Análisis de heterogeneidad y equidad en salud, 2) Análisis de vías y escenarios, 3 ) Análisis de costo y costo-efectividad, y 4) Modelado de impacto en la salud a nivel de población. Los análisis utilizarán métodos mixtos para evaluar para quién funcionó y para quién no funcionó el enfoque de atención por etapas y por qué. El Análisis de costos y rentabilidad estimará los costos totales del programa, los costos asociados con cada estrategia de intervención, el costo por persona referida, el costo por persona involucrada en cada estrategia de intervención y el costo por persona involucrada en las vías optimizadas. Los resultados del estudio observados y los resultados del análisis de escenarios se utilizarán para estimar el número adicional de pacientes con carga viral suprimida dentro de todo el programa, para cada estrategia de intervención y para las vías optimizadas identificadas.