Lemborexant para el insomnio en un paciente con demencia: un ensayo n de 1

Antecedentes y justificación El insomnio es un trastorno crónico muy común que resulta angustioso para el paciente pero también para los cuidadores y puede generar una gran carga para el equipo de atención médica. Los somníferos como las benzodiazepinas y otros sedantes (p. ej., zolpidem, zopiclona) se han utilizado ampliamente para ayudar a tratar el insomnio. Sin embargo, también se sabe que los somníferos causan reacciones adversas a los medicamentos, como somnolencia y mareos, que aumentan el riesgo de caídas, problemas para conducir, problemas visuales, deterioro cognitivo y, al suspenderlos, pueden causar insomnio de rebote paradójico, delirio y pesadillas, todo lo cual exacerbar el insomnio inicial. Todos los aspectos negativos del uso de somníferos son exagerados en el caso de los adultos mayores y frágiles.

Algunos pacientes experimentan una demencia de aparición temprana (a temprana edad) con un componente sustancial de insomnio. Debido a los muchos riesgos asociados con los somníferos tradicionales, a menudo son inapropiados en adultos que viven con deterioro cognitivo y/o fragilidad. Lemborexant proviene de una nueva clase de medicamentos para el insomnio. Lemborexant es un antagonista dual del receptor de orexina que bloquea la unión de los neuropéptidos promotores de la vigilia orexina A y orexina B a sus receptores orexina 1 (OX1R) y orexina 2 (OX2R), que se cree que suprime el impulso de vigilia. A diferencia de otros somníferos tradicionales, el lemborexant no ha demostrado estar asociado significativamente con problemas para conducir, insomnio de rebote o síntomas de dependencia/abstinencia. Además, en los ensayos clínicos rara vez causa los tipos de eventos adversos asociados con las benzodiacepinas y otros sedantes tradicionales y se asocia con menos frecuencia con interrupciones debido a eventos adversos.

Si bien el lemborexant está disponible en el mercado canadiense, no está claro cómo tolerarán este medicamento los pacientes que viven con una demencia de aparición temprana. Comprender la eficacia, tolerabilidad y seguridad del lemborexant será útil en un ensayo N de 1 para comprender los detalles del efecto y la eficacia en pacientes individuales que viven con demencia e insomnio.

Hipótesis Los investigadores plantean la hipótesis de que el lemborexant será eficaz y seguro en el tratamiento del insomnio en adultos que viven con demencia de aparición temprana y dificultad concomitante para dormir.

Objetivo El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia y seguridad del lemborexant como medicamento sedante para el insomnio en adultos que viven con demencia e insomnio de aparición temprana.

Métodos Este es un ensayo N de 1 dirigido por un investigador para adultos con demencia e insomnio de aparición temprana. Si bien este ensayo está diseñado para el caso de un paciente en particular, los investigadores anticipan que puede haber oportunidades en el futuro para que este ensayo N de 1 se vuelva a implementar veces adicionales a otros adultos que viven con demencia de aparición temprana.

Procedimientos de estudio:

1. Los pacientes identificados por un co-investigador principal durante la atención de rutina al paciente con demencia e insomnio de aparición temprana serán considerados para el ensayo N de 1.
2. Luego, el otro coinvestigador se reunirá con el paciente potencial y revisará los detalles del proyecto y los objetivos del estudio. Habrá una discusión sobre los riesgos y beneficios y se revisará el formulario de consentimiento. Habrá una invitación para que el paciente proporcione su consentimiento informado. Dado que el estudio incluirá personas que viven con demencia y deterioro cognitivo, los investigadores se asegurarán de que un cuidador o un sustituto para tomar decisiones también participe en estas discusiones.
3. Una vez que el paciente brinde su consentimiento informado con el apoyo de un tomador de decisiones sustituto si es necesario, se considerará que el paciente está inscrito en el estudio y se le proporcionará (1) el medicamento del estudio y (2) la herramienta de informes del estudio.

(1) La medicación del estudio se proporcionará durante un período de 8 semanas. Los medicamentos se dispensarán en una secuencia ABiBABAAB donde cada letra representa 7 días de tratamiento, A representa placebo, Bi representa 5 mg de lemborexant y B representa 10 mg de lemborexant. Este diseño doblemente contrapesado defiende tanto las tendencias seculares lineales como las tendencias no lineales. Los medicamentos se proporcionarán en paquetes de 7 días (dosis de plástico o cartón) marcados para corresponder a la semana de tratamiento asignada y asignados de la siguiente manera.

Semana 1 = placebo Semana 2 = lemborexant 5 mg Semana 3 = lemborexant 10 mg Semana 4 = placebo Semana 5 = lemborexant 10 mg Semana 6 = placebo Semana 7 = placebo Semana 8 = lemborexant 10 mg Los medicamentos se colocarán dentro de una cápsula opaca para minimizar el diferencia en apariencia para los tratamientos activos e inactivos. Los detalles de dispensación de los 3 tratamientos se proporcionarán con cada uno de los suministros de medicamentos de 8 semanas. Tenga en cuenta que no habrá tiempo de lavado entre los períodos de tratamiento (para fines prácticos, los períodos de lavado pueden no ser necesarios cuando los efectos del tratamiento (por ejemplo, vidas medias terapéuticas) son cortos en relación con la duración de los períodos de tratamiento. Dado que las vidas medias de los tratamientos a menudo no están bien caracterizadas y varían entre los individuos, el curso más seguro puede ser elegir duraciones de tratamiento lo suficientemente largas para adaptarse a los pacientes con vidas medias de tratamiento más largas que el promedio y tomar mediciones de resultados frecuentes (p. ej., diarias).

(2) El paciente también recibirá una herramienta de informes del estudio (Apéndice 1) donde podrá registrar detalles de la respuesta al medicamento y cualquier otro evento/efecto observado.

4. El participante/cuidador recibirá llamadas telefónicas de seguimiento semanales por parte del investigador para informar la eficacia y los daños que el participante experimentó en los últimos 7 días durante las 8 semanas de duración y garantizar que el tratamiento esté siendo tolerado. Estos detalles se registrarán para su consideración y evaluación al determinar la respuesta del paciente.

5. El resultado de eficacia que se medirá en la herramienta de informes del estudio incluirá: i) tiempo total de sueño, ii) latencia de inicio del sueño (SOL), iii) tiempo de vigilia después del inicio del sueño (WASO), iv) eficiencia del sueño, v) número de despertares que se medirán todas las noches según la estimación del paciente y el cuidador, vi) calidad del sueño (ver Apéndice 2), vii) calidad de vida tanto del paciente como del cuidador.

El resultado de riesgo que se medirá incluirá:

i) presencia y gravedad de reacciones adversas a los medicamentos (RAM) (somnolencia, dolor de cabeza, parálisis del sueño, etc.), ii) disposición del paciente a abandonar el estudio debido a RAM. Además, el coinvestigador garantizará la prestación de atención de seguimiento.

Análisis estadístico N de 1 ensayos se completan con un análisis de señal que analiza las diferencias de efecto entre los períodos de tratamiento y los períodos de comparación. En este estudio el tratamiento será lemborexant y el comparador será placebo. Los investigadores evaluarán cada una de las medidas de eficacia y resultados de riesgo y luego compararán entre períodos de tratamiento activo y comparador.