Comparación del láser de holmio y el láser de tulio para mini PCNL (HOTLaser)

Hay múltiples modalidades de procedimiento para el tratamiento de la nefrolitiasis disponibles para los pacientes y la elección final depende del tamaño del cálculo, la ubicación y los factores del paciente.1 Durante más de 30 años, el láser de holmio:itrio-aluminio-granate (Ho:YAG) ha sido el estándar de oro para la litotricia láser debido a su eficiencia en la fragmentación de cálculos independientemente de su composición y a su envidiable perfil de seguridad.2-5 Se utilizan diferentes energías, frecuencias de pulso, duraciones de pulso y entornos de trabajo según la densidad del cálculo y la intención del cirujano de fragmentar versus espolvorear.

Los principios físicos básicos subyacen a la eficacia del láser Ho:YAG, que supuso una revolución hace más de dos décadas.4 La energía se transmite a través de una fibra de cuarzo flexible que varía en tamaño entre 150 y 1000 micrómetros, lo que la hace susceptible de ureteroscopia flexible. Su longitud de onda de 2100 nm es absorbida eficazmente por el agua, lo que confiere un perfil de seguridad que se ve reforzado aún más por su profundidad de penetración de 0,4 mm.7 El mecanismo fototérmico por el cual ejerce fuerza requiere el contacto directo con la piedra, lo que conduce a su vaporización.8 Como láser pulsado, el holmio emite una ráfaga cíclica de longitud de onda luminosa con la correspondiente omisión. El promedio de los pulsos del láser representa la potencia de salida. Los avances contemporáneos han llevado a la utilización de mayor potencia aprovechando la tecnología de pulso. En la actualidad, la duración del pulso se puede alargar de 350 microsegundos a 1500 microsegundos y utilizarse para reducir la retropulsión de los cálculos.2 La última evolución de la tecnología incluye la acertadamente denominada "Tecnología Moisés" (ahora en la versión 2.0), mediante la cual una burbuja de vapor corta precede a un pulso de mayor duración y alta energía que puede conservar energía mediante el viaje a través de la burbuja de vapor.9 Esta tecnología ha sido clave para reducir la retropulsión de los cálculos, lo que ha permitido mejorar las tasas de ablación. Los datos han sugerido que la tecnología Moses mejora los resultados de los pacientes al reducir la duración del procedimiento y el tiempo de fragmentación.10

Una alternativa más nueva al láser Ho:YAG es el litotriptor con láser de fibra de tulio (TFL), introducido en 2018.5 Puede proporcionar una mayor potencia de salida a partir de un núcleo de fibra más pequeño debido a la construcción del diodo con sílice dopada químicamente con iones de tulio.3,4 Esto se logra utilizando un núcleo de fibra láser óptica de 50-150 micrómetros en lugar de espejos para enfocar la energía luminosa como en el Ho:YAG.11 El factor de forma pequeño hace que la fibra sea más adaptable en aplicaciones de ángulo agudo. El bajo consumo de energía del TFL surge de la refrigeración del ventilador y la eficiencia del enchufe, lo que permite mayores tasas de repetición de pulsos de hasta 2000 - 2200 Hz con duraciones de pulso de 0,2 a 12 milisegundos.5,11 Debido a estas mejoras, el TFL puede fragmentarse y generar polvo con una generación de calor moderada. Además, el TFL es compatible con configuraciones variables de quirófano según su toma de corriente eléctrica estándar (110 V), lo que lo hace más accesible. Al igual que el láser Ho:YAG, su longitud de onda varía entre 1.908 y 1.940 nm, lo que otorga un mayor coeficiente de absorción en agua, lo que otorga un perfil de seguridad similar debido a una mayor densidad de energía enfocada en la punta de la fibra láser.2 En resumen, el TFL tiene resultados comparables para la ablación de cálculos y una baja retropulsión con un menor consumo de energía y menos retropulsión, lo que conduce a una mejor eliminación del polvo.2,9

Estudios recientes han comparado características específicas de cada láser para estandarizar las mejores prácticas, aunque no hay un ganador claro. Los perfiles de pulso difieren con cada láser. El pulso Ho:YAG tiene un pico agudo de voltaje con una caída dramática en 150 microsegundos, mientras que el perfil de pulso TFL tiene un aumento agudo que se mantiene durante la duración del pulso.5 Esta propiedad inherente dentro del TFL permite una mayor variabilidad marcada. Con respecto a la absorción de energía, se ha demostrado que el TFL es de 4 a 5 veces más efectivo, lo que se correlaciona con energías pulsadas más bajas para la ablación de cálculos en el entorno in vitro.2,7,11 Las energías pulsadas más bajas junto con una mayor duración de los pulsos permiten una menor retropulsión con una mejor eliminación del polvo.2 El TFL tiene mejoras demostrables en las tasas de eliminación de cálculos al crear polvo fino más fácilmente que el Ho:YAG y el Ho:YAG-MOSES en entornos in vivo.12 No se puede deshacer, el láser Ho:YAG tiene tasas de ablación estadísticamente más altas a velocidades lentas de 500 mm/min cuando se utilizan energías y frecuencias aproximadamente idénticas.2 Los datos sugieren que se obtienen tasas de ablación más altas más fácilmente en entornos de alta potencia (24 W), aunque con un mayor riesgo de daño térmico.13 Además, los modelos in vivo sugieren un mayor riesgo de lesión del tejido urotelial cuando se utiliza TFL en ausencia de vainas de acceso ureteral debido al aumento de temperatura dentro del sistema colector.11 En el mejor de los casos, los estudios actuales in vivo e in vitro carecen de cierto corolario para los escenarios clínicos; sin embargo, sí sugieren una equivalencia para el daño por temperatura del tejido mediante cualquiera de las modalidades de láser mediante configuraciones de alta potencia y baja irrigación.14 Al enfrentarse cara a cara, el Ho:YAG ha demostrado superioridad con los cálculos de fosfato cálcico más densos.9 El TFL puede conferir una mayor eliminación de cálculos, pero también se ha descubierto que aumenta la tasa de complicaciones infecciosas.15 Otros estudios han concluido que no hay una ventaja significativa en el tiempo clínico, la tasa libre de cálculos, las complicaciones o los resultados de calidad de vida relacionados con los cálculos del paciente.16 Por lo tanto, como ambos láseres confieren seguridad y eficacia, la preferencia del cirujano y la preferencia institucional pueden dictar el enfoque tecnológico.

Los estudios han comenzado a comparar TFL con holmio de alta potencia con tecnología de Moisés para ureteroscopia y litotricia láser (URSLL); sin embargo, faltan datos sobre la tecnología láser superior para cálculos medianos o grandes abordados anterógradamente en el entorno de mini nefrolitotomía percutánea (NLPC).

Este es un ensayo controlado aleatorio, de una sola institución, un solo cirujano, que evalúa el láser de holmio versus el láser de tulio para cálculos de tamaño mediano a grande en el entorno de mini nefrolitotomía percutánea. Los pacientes serán evaluados y autorizados para participar en este estudio, y serán asignados al azar para ser tratados utilizando láser de holmio o tulio para su procedimiento. Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficiencia de ambos láseres aprobados por la FDA para este procedimiento para determinar si uno de ellos tiene alguna ventaja sobre el otro. Se evaluará la información del procedimiento, así como los resultados de hasta 90 días para los participantes de este ensayo.