Comparação de laser de hólmio e laser de túlio para Mini PCNL (HOTLaser)

Múltiplas modalidades de procedimento para o tratamento da nefrolitíase estão disponíveis para pacientes, com a escolha final dependendo do tamanho do cálculo, localização e fatores do paciente.1 Por mais de 30 anos, o laser de hólmio: ítrio-alumínio-granada (Ho:YAG) tem sido o padrão ouro para litotripsia a laser devido à sua eficiência na fragmentação de cálculos, independentemente da composição do cálculo, e ao seu perfil de segurança invejável.2-5 Diferentes energias, taxas de pulso, durações de pulso e configurações de trabalho são utilizadas com base na densidade do cálculo e na intenção do cirurgião para fragmentação versus remoção de pó.

Princípios físicos básicos fundamentam a eficácia do laser Ho:YAG, que revolucionou há mais de duas décadas.4 A energia é transmitida através de uma fibra de quartzo flexível que varia em tamanho de 150 a 1.000 micrômetros, tornando-a passível de ureteroscopia flexível. Seu comprimento de onda de 2.100 nm é efetivamente absorvido pela água, conferindo um perfil de segurança que é ainda reforçado por sua profundidade de penetração de 0,4 mm.7 O mecanismo fototérmico pelo qual exerce força requer contato direto com a pedra, levando à vaporização da pedra.8 Como um laser pulsado, o hólmio emite uma explosão cíclica de comprimento de onda de luz com uma omissão correspondente. A média dos pulsos do laser é responsável pela potência de saída. Os avanços contemporâneos levaram à utilização de maior potência, aproveitando a tecnologia de pulso. Atualmente, a duração do pulso pode ser prolongada de 350 microssegundos para 1.500 microssegundos e utilizada para reduzir a retropulsão do cálculo.2 A evolução mais recente da tecnologia inclui a apropriadamente chamada "Tecnologia de Moisés" (agora na versão 2.0), em que uma bolha de vapor curta precede um pulso de alta energia e duração mais longa que pode conservar energia por meio do deslocamento através da bolha de vapor.9 Esta tecnologia tem sido fundamental na redução da retropulsão do cálculo, levando a melhores taxas de ablação. Os dados sugerem que a tecnologia Moses melhora os resultados dos pacientes, reduzindo a duração do procedimento e o tempo de fragmentação.10

Uma alternativa mais recente ao laser Ho:YAG é o litotritor de laser de fibra de túlio (TFL), lançado em 2018.5 Ele pode fornecer maior potência a partir de um núcleo de fibra menor devido à construção do diodo com sílica dopada quimicamente com íons de túlio.3,4 Isto é conseguido usando um núcleo de fibra laser óptica de 50-150 micrômetros em vez de espelhos para focar a energia da luz como no Ho:YAG.11 O formato pequeno torna a fibra mais adaptável em aplicações de ângulo agudo. O baixo consumo de energia do TFL decorre do resfriamento do ventilador e da eficiência do plugue, permitindo taxas de repetição de pulso aumentadas de até 2.000 - 2.200 Hz com durações de pulso de 0,2 a 12 milissegundos.5,11 Devido a essas melhorias, o TFL pode fragmentar e empoeirar com geração moderada de calor. Além disso, o TFL é compatível com configurações variáveis ​​da sala de cirurgia com base na sua tomada elétrica padrão (110V), tornando-o mais acessível. Semelhante ao laser Ho:YAG, seu comprimento de onda varia entre 1.908 e 1.940 nm conferindo um maior coeficiente de absorção em água, o que confere um perfil de segurança semelhante devido à maior densidade de energia focada na ponta da fibra do laser.2 Em suma, o TFL tem resultados comparáveis ​​para ablação de cálculos e baixa retropulsão, com menor consumo de energia e menos retropulsão, levando a uma melhor limpeza do pó.2,9

Estudos recentes compararam características específicas de cada laser para padronizar as melhores práticas, embora sem um vencedor claro. Os perfis de pulso diferem com cada laser. O pulso Ho:YAG tem um pico agudo de voltagem com uma queda dramática em 150 microssegundos, enquanto o perfil de pulso TFL tem um aumento agudo que é sustentado durante a duração do pulso.5 Esta propriedade inerente ao TFL permite maior variabilidade discada. No que diz respeito à absorção de energia, o TFL demonstrou ser 4-5 vezes mais eficaz, correlacionando-se assim com energias pulsadas mais baixas para ablação de cálculos no ambiente in vitro.2,7,11 Energias pulsadas mais baixas em conjunto com durações de pulso aumentadas permitem menos retropulsão com melhor pulverização.2 O TFL tem melhorias demonstráveis ​​nas taxas de ausência de cálculos, criando mais facilmente poeira fina do que o Ho:YAG e o Ho:YAG-MOSES em ambientes in vivo.12 Para não ser desfeito, o laser Ho:YAG tem taxas de ablação estatisticamente mais altas em velocidades lentas de 500 mm/min ao usar energias e frequências aproximadamente idênticas.2 Os dados sugerem que taxas de ablação mais elevadas são obtidas mais facilmente em configurações de alta potência (24 W), embora com risco aumentado de danos térmicos.13 Além disso, modelos in vivo sugerem risco aumentado de lesão do tecido urotelial ao usar TFL na ausência ou bainhas de acesso ureteral devido ao aumento da temperatura dentro do sistema coletor.11 Na melhor das hipóteses, os atuais estudos in vivo e in vitro carecem de certos corolários para os cenários clínicos, no entanto, sugerem uma equivalência para danos na temperatura dos tecidos por qualquer modalidade de laser através de configurações de alta potência e baixa irrigação.14 No confronto direto, o Ho:YAG mostrou superioridade com pedras de fosfato de cálcio mais densas.9 O TFL pode conferir maior eliminação de cálculos, mas também aumenta a taxa de complicações infecciosas.15 Outros estudos concluíram que não há vantagem significativa no tempo clínico, taxa livre de cálculos, complicações ou resultados de qualidade de vida de cálculos relacionados ao paciente.16 Portanto, como ambos os lasers conferem segurança com eficácia, a preferência do cirurgião e a preferência institucional podem ditar a abordagem tecnológica.

Estudos começaram a comparar o TFL ao hólmio de alta potência com a tecnologia de Moses para ureteroscopia e litotripsia a laser (URSLL), no entanto, faltam dados sobre a tecnologia de laser superior para cálculos médios ou grandes abordados anterógrados no ambiente de mini nefrolitotomia percutânea (PCNL).

Este é um ensaio clínico randomizado, de instituição única, cirurgião único, que avalia o laser de hólmio versus o laser de túlio para cálculos de médio a grande porte no cenário de mini nefrolitotomia percutânea. Os pacientes serão selecionados e consentidos para participação neste estudo, e serão randomizados para serem tratados com laser de hólmio ou túlio para seu procedimento. Este estudo tem como objetivo avaliar a eficiência de ambos os lasers aprovados pela FDA para este procedimento para verificar se um deles tem alguma vantagem sobre o outro. As informações processuais serão avaliadas, bem como os resultados de até 90 dias para os participantes deste ensaio.