Estudio de eficacia y seguridad de urapidil solo o con esmolol en el tratamiento de la hemorragia intracerebral hipertensiva aguda

La hemorragia intracerebral hipertensiva (HICH) es una afección grave y prevalente que plantea importantes desafíos a la comunidad médica debido a su naturaleza dañina y complejidad. En las últimas décadas, ha habido una considerable controversia en torno a las estrategias de manejo de la presión arterial para pacientes con HICH aguda. Tanto la hipertensión como la hipotensión después de una hemorragia cerebral se asocian con resultados adversos. Se han realizado múltiples ensayos destinados a reducir la presión arterial en pacientes con hemorragia cerebral aguda, y entre los pacientes reclutados dentro de las seis horas posteriores al inicio de los síntomas, la reducción de la presión arterial se ha relacionado con una menor expansión del hematoma. Las directrices internacionales actuales de la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares, la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA)/Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares y las Recomendaciones Canadienses de Mejores Prácticas para Accidentes Cerebrovasculares respaldan la reducción inmediata de la presión arterial sistólica a 140 mmHg después de la aparición de los síntomas, con el objetivo de mantener la presión arterial sistólica entre 130 y 150 mmHg. Sin embargo, para ciertos pacientes, como aquellos con presión arterial extremadamente alta después de una HIC (presión arterial sistólica >220 mmHg), es necesario un enfoque más individualizado. En particular, en estos ensayos no se incluyeron pacientes con presión arterial muy alta (presión arterial sistólica >220 mmHg), y reducir la presión arterial sistólica a 140 mmHg en esta población puede ser perjudicial, ya que se asocia con tasas más altas de deterioro neurológico y eventos renales adversos.

La presión arterial (PA) elevada es común en pacientes con hemorragia intracerebral espontánea (HIC) aguda y está estrechamente relacionada con el crecimiento del hematoma, que es un predictor independiente crucial del deterioro clínico y los resultados en pacientes con HIC. Estudios anteriores han demostrado que el crecimiento del hematoma ocurre principalmente dentro de las primeras seis horas después de una hemorragia cerebral espontánea. En consecuencia, la reducción temprana de la presión arterial puede ser beneficiosa para prevenir el crecimiento del hematoma. Las investigaciones indican que los pacientes con HIC que alcanzan la presión arterial objetivo más rápidamente tienen menos probabilidades de experimentar un crecimiento de hematoma. Específicamente, los pacientes que alcanzan una presión arterial sistólica (PAS) objetivo de <140 mmHg dentro de la primera hora después de la aleatorización exhiben una tasa absoluta de crecimiento del hematoma más baja. Los estudios han respaldado el beneficio de acortar el tiempo para alcanzar la presión arterial objetivo en pacientes con HIC, lo que corrobora estos hallazgos. El crecimiento del hematoma se atribuye principalmente al sangrado continuo y a la rotura vascular secundaria, que ocurre predominantemente dentro de las primeras seis horas después del inicio de la HIC, particularmente durante las 2 a 3 horas iniciales, con una disminución gradual de la frecuencia con el tiempo.

Se han observado previamente cambios en el sistema nervioso autónomo (SNA) en pacientes con accidente cerebrovascular agudo, caracterizados por una regulación cardiovascular alterada y un equilibrio alterado entre los nervios simpáticos y parasimpáticos. De manera clínicamente significativa, la disfunción autonómica se asocia con un mal pronóstico, una mayor mortalidad o muerte súbita después de un accidente cerebrovascular. Las variaciones en la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) y la sensibilidad de los barorreceptores (BRS) se han considerado tradicionalmente marcadores sustitutos de la modulación del SNA cardiovascular. Estudios anteriores sobre la VFC en la lesión cerebral aguda se han centrado principalmente en el infarto cerebral isquémico o la lesión cerebral traumática (LCT). Tanto en el TCE como en el infarto cerebral isquémico, los parámetros de la VFC han mostrado asociaciones independientes con los resultados.

Urapidil (URA) es un antagonista selectivo de los receptores adrenérgicos α1 que también actúa como agonista del receptor central 5-HT1A, ejerciendo efectos hipotensores tanto periféricos como centrales. El efecto hipotensor de URA depende de la dosis y puede variar entre individuos. URA demuestra un efecto hipotensor autolimitado, incluso en dosis altas, sin causar hipotensión grave. Reduce la precarga y poscarga cardíaca, disminuye el consumo de oxígeno del miocardio y aumenta el gasto cardíaco sin causar taquicardia refleja ni afectar la frecuencia cardíaca. Además, la URA no aumenta la presión intracraneal, no altera la hemodinámica en la arteria cerebral media y favorece el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral. Además, la URA mejora el flujo sanguíneo renal, reduce la resistencia vascular renal, no aumenta la fracción de derivación y no disminuye la presión parcial de oxígeno arterial.

El esmolol es un bloqueador β1 altamente selectivo y de acción ultracorta que antagoniza competitivamente los receptores β1 en las células del miocardio. Ejerce sus efectos farmacológicos bloqueando la actividad de la adrenalina y la noradrenalina. En dosis altas, también puede bloquear los receptores β2 en las vías respiratorias y el músculo liso vascular. En dosis terapéuticas, el esmolol no tiene actividad simpaticomimética intrínseca ni efectos estabilizadores de la membrana. Cuando se administra por vía intravenosa, surte efecto en 60 segundos y sus efectos farmacológicos desaparecen entre 10 y 30 minutos después del cese de la infusión. Los estudios electrofisiológicos sugieren que el esmolol exhibe efectos típicos de los bloqueadores β1, que incluyen frecuencia cardíaca reducida, duración prolongada del ciclo sinusal, tiempo prolongado de recuperación del nódulo sinusal, intervalo AH prolongado y período de Wenckebach anterógrado, conducción más lenta en el miocardio auricular y ventricular y en el sistema de conducción cardíaca, y obstinación. Al bloquear la excitación simpática, el esmolol reduce el umbral de fibrilación ventricular (FV).

Los pacientes con HICH aguda a menudo experimentan un aumento de la frecuencia cardíaca y una presión arterial descontrolada. Estudios anteriores han demostrado que el tiempo necesario para normalizar la presión arterial y la variabilidad de la frecuencia cardíaca se correlacionan con resultados adversos en los pacientes. El presente estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia del urapidil solo y en combinación con esmolol para reducir la presión arterial y controlar la frecuencia cardíaca en pacientes con enfermedad aguda.