Estudo de eficácia e segurança do urapidil sozinho ou com esmolol no tratamento de hemorragia intracerebral hipertensiva aguda

A hemorragia intracerebral hipertensiva (HICH) é uma condição prevalente e grave que representa desafios significativos para a comunidade médica devido à sua natureza prejudicial e complexidade. Nas últimas décadas, tem havido considerável controvérsia em torno das estratégias de manejo da pressão arterial para pacientes com HICH aguda. Tanto a hipertensão quanto a hipotensão após hemorragia cerebral estão associadas a resultados adversos. Foram realizados vários ensaios com o objetivo de reduzir a pressão arterial em pacientes com hemorragia cerebral aguda e, entre os pacientes recrutados dentro de seis horas do início dos sintomas, a redução da pressão arterial foi associada à diminuição da expansão do hematoma. As atuais diretrizes internacionais da European Stroke Organization, da American Heart Association (AHA)/American Stroke Association e das Recomendações Canadenses de Melhores Práticas em AVC apoiam a redução imediata da pressão arterial sistólica para 140 mmHg após o início dos sintomas, com o objetivo de manter a pressão arterial sistólica entre 130 e 150mmHg. Contudo, para certos pacientes, como aqueles com pressão arterial extremamente elevada após HIC (pressão arterial sistólica >220 mmHg), é necessária uma abordagem mais individualizada. Notavelmente, pacientes com pressão arterial muito elevada (pressão arterial sistólica >220 mmHg) não foram incluídos nestes ensaios, e a redução da pressão arterial sistólica para 140 mmHg nesta população pode ser prejudicial, associada a taxas mais elevadas de deterioração neurológica e eventos renais adversos.

A pressão arterial (PA) elevada é comum em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea aguda (HIC) e está intimamente relacionada ao crescimento do hematoma, que é um preditor independente crucial de deterioração clínica e resultados em pacientes com HIC. Estudos anteriores demonstraram que o crescimento do hematoma ocorre principalmente nas primeiras seis horas após a hemorragia cerebral espontânea. Consequentemente, a redução precoce da pressão arterial pode ser benéfica na prevenção do crescimento do hematoma. A pesquisa indica que os pacientes com HIC que atingem a pressão arterial alvo mais rapidamente têm menos probabilidade de apresentar crescimento de hematoma. Especificamente, os pacientes que atingem uma pressão arterial sistólica (PAS) alvo de <140 mmHg na primeira hora após a randomização apresentam uma taxa absoluta de crescimento de hematoma mais baixa. Estudos têm apoiado o benefício de encurtar o tempo para atingir a pressão arterial alvo em pacientes com HIC, corroborando esses achados. O crescimento do hematoma é atribuído principalmente ao sangramento contínuo e à ruptura vascular secundária, ocorrendo predominantemente nas primeiras seis horas após o início da HIC, particularmente durante as 2-3 horas iniciais, com um declínio gradual na frequência ao longo do tempo.

Alterações no sistema nervoso autônomo (SNA) foram observadas anteriormente em pacientes com AVC agudo, caracterizadas por regulação cardiovascular prejudicada e equilíbrio alterado entre os nervos simpáticos e parassimpáticos. Clinicamente significativo, a disfunção autonômica está associada a mau prognóstico, aumento da mortalidade ou morte súbita após acidente vascular cerebral. Variações na variabilidade da frequência cardíaca (VFC) e na sensibilidade dos barorreceptores (SBR) têm sido tradicionalmente consideradas marcadores substitutos da modulação cardiovascular do SNA. Estudos anteriores sobre VFC em lesão cerebral aguda concentraram-se principalmente em infarto cerebral isquêmico ou traumatismo cranioencefálico (TCE). Tanto no TCE quanto no infarto cerebral isquêmico, os parâmetros da VFC mostraram associações independentes com os desfechos.

O urapidil (URA) é um antagonista seletivo do receptor α1-adrenérgico que também atua como agonista central do receptor 5-HT1A, exercendo efeitos hipotensores periféricos e centrais. O efeito hipotensor do URA depende da dose e pode variar entre os indivíduos. A URA demonstra efeito hipotensor autolimitado, mesmo em altas doses, sem causar hipotensão grave. Reduz a pré e pós-carga cardíaca, diminui o consumo de oxigênio pelo miocárdio e aumenta o débito cardíaco sem causar taquicardia reflexa ou afetar a frequência cardíaca. Além disso, a URA não aumenta a pressão intracraniana, não prejudica a hemodinâmica na artéria cerebral média e contribui para a manutenção da pressão de perfusão cerebral. Além disso, o URA aumenta o fluxo sanguíneo renal, reduz a resistência vascular renal, não aumenta a fração de shunt e não diminui a pressão parcial de oxigênio arterial.

Esmolol é um bloqueador β1 altamente seletivo e de ação ultracurta que antagoniza competitivamente os receptores β1 nas células miocárdicas. Exerce seus efeitos farmacológicos bloqueando a atividade da adrenalina e da noradrenalina. Em altas doses, também pode bloquear os receptores β2 nas vias aéreas e no músculo liso vascular. Em doses terapêuticas, o esmolol não possui atividade simpaticomimética intrínseca ou efeitos estabilizadores de membrana. Quando administrado por via intravenosa, entra em vigor em 60 segundos e seus efeitos farmacológicos desaparecem em 10 a 30 minutos após o término da infusão. Estudos eletrofisiológicos sugerem que o esmolol exibe efeitos típicos do bloqueador β1, incluindo frequência cardíaca reduzida, duração prolongada do ciclo sinusal, tempo prolongado de recuperação do nó sinusal, intervalo AH prolongado e período de Wenckebach anterógrado, condução lenta no miocárdio atrial e ventricular e no sistema de condução cardíaca, e prolongamento da condução. refratariedade. Ao bloquear a excitação simpática, o esmolol reduz o limiar da fibrilação ventricular (FV).

Pacientes com HICH aguda frequentemente apresentam aumento da frequência cardíaca e pressão arterial descontrolada. Estudos anteriores demonstraram que o tempo necessário para normalizar a pressão arterial e a variabilidade da frequência cardíaca estão correlacionados com resultados adversos nos pacientes. O presente estudo tem como objetivo avaliar a eficácia do urapidil isolado e em combinação com esmolol na redução da pressão arterial e no controle da frequência cardíaca em pacientes com quadro agudo.