El efecto combinado de la N-acetil cisteína y la metformina en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (PCOS)

El síndrome de ovario poliquístico (PCOS) es una de las enfermedades endocrinas prevalentes que afecta a las mujeres en las naciones industrializadas y en desarrollo, con una prevalencia que varía del 8% al 13%. Los criterios más ampliamente aceptados para diagnosticar el síndrome de ovario poliquístico (PCOS) son los criterios de Rotterdam establecidos en 20032. Según estos criterios, se realiza un diagnóstico si un paciente cumple con al menos dos de los siguientes tres criterios:

Los criterios de Rotterdam

El síndrome de ovario poliquístico se diagnostica cuando se cumplen 2 de 3 criterios:

1. Oligo-or/y anovulación
2. Hiperandrogenismo clínico (acné, hirsutismo, alopecia) o hiperandrogenismo bioquímico.
3. Morfología ovárica poliquística en ultrasonografía transvaginal o hormona antimulleriana alta.

Y exclusión de otras etiologías (hiperplasia suprarrenal congénita, tumores secretores de andrógenos, síndrome de Cushing).

La directriz internacional basada en evidencia 2023 para la evaluación y gestión de PCOS se ha basado en los criterios de Rotterdam al enfatizar las evaluaciones más completas.

Estas actualizaciones destacan la necesidad de considerar una gama más amplia de fenotipos, evaluar los riesgos metabólicos y priorizar la atención individualizada centrada en el paciente.

Algoritmo: evaluación de detección y diagnóstico

Paso 1:

Ciclos menstruales irregulares + hiperandrogenismo clínico

• Excluir otras causas* = diagnóstico.

Paso 2:

Ciclos menstruales irregulares sin hiperandrogenismo clínico • Probar el hiperandrogenismo bioquímico y excluir otras causas* = diagnóstico

Paso 3:

Si solo ciclos irregulares o solo hiperandrogenismo

1. Adolescentes: la ecografía o la AMH no se indica = se considera en riesgo de PCOS y se reevalúa más tarde

2. Adultos: ultrasonido para la morfología ovárica poliquística (PCOM) * o nivel de hormona anti-mulleriana (AMH), si es positivo (excluye otras causas) * = Diagnóstico

   • Exclusión de otras causas = TSH, prolactina, FSH o, si se indica clínicamente, excluye otras causas (p. Ej. Síndrome de Cushing, tumores suprarrenales, etc.) ciclos menstruales irregulares 1 a <3 años después del menqué: la duración del ciclo es inferior a 21 días o más de 45 días.

> 3 años después del menúrquine hasta la perimenopausia: la duración del ciclo es menos de 21 días, más de 35 días o menos de 8 ciclos por año.

> 1 año después de la metrago: cualquier ciclo que dure más de 90 días. Amenorrea primaria: sin menstruación a los 15 años o más de 3 años después del inicio del desarrollo de los senos (thelarche).

Hiperandrogenismo bioquímico Total total o libre Testosterona, o índices calculados de testosterona libre, hiperandrogenismo clínico, historia integral y examen físico. Adultos: acné, pérdida de cabello del patrón femenino y hirsutismo. Adolescentes: acné y hirsutismo severos.

Tenga en cuenta el impacto psicosocial negativo del hiperandrogenismo clínico. Se prefieren escalas visuales estandarizadas, incluida la puntuación modificada de Ferriman Gallway (MFG), una puntuación de ≥ 4-6 = hirsutismo.

Ultrasonido y morfología de ovario poliquístico (PCOM) y hormona anti-mulleriana (AMH) utilizando transductores de ultrasonido con un ancho de banda de frecuencia que incluye 8 MHz, el umbral de PCOM es un número folículo por ovario de ≥ 20 y/o un volumen de ovario ≥ 10 ml en o ovario, evitando los corpus lúteas, quistes o folículos dominantes.

Se pueden usar AMH o ecografía en suero, pero no ambos para evitar el sobrediagnóstico de AMH suero podrían usarse para definir PCOM en adultos como una alternativa a la ultrasonido pélvica o abdominal.

Las personas con PCOS a menudo experimentan varios resultados metabólicos y reproductivos, como la obesidad, la resistencia a la insulina (IR), el estrés oxidativo (OS), el hirsutismo, el acné, la menstruación irregular e infertilidad, así como las consecuencias a largo plazo que incluyen cáncer y enfermedades cardiovasculares.

La causa de PCOS aún se desconoce, a pesar de que la evidencia que indica la fisiopatología de la condición está impulsada principalmente por la producción de grandes cantidades de andrógenos e IR. Además, la investigación mostró que la SG está vinculada a IR, hiperinsulinemia, hiperandrogenismo, afecciones inflamatorias persistentes, anormalidades en el metabolismo de las grasas y los carbohidratos, la disfunción ovárica y los resultados desfavorables para el embarazo. En consecuencia, la terapia antioxidante podría ser útil en el manejo de PCOS. Los pacientes con PCOS frecuentemente buscan tratamiento para una variedad de síntomas, incluidas irregularidades menstruales, sangrado menstrual pesado, acné, hirsutismo y desafíos de control de peso.

El manejo de PCOS generalmente se adapta para abordar estos síntomas específicos, con una variedad de opciones terapéuticas disponibles según la presentación del paciente. La irregularidad menstrual y el sangrado pesado en pacientes con PCOS pueden manejarse a través de intervenciones de estilo de vida, como la dieta y el ejercicio destinados a lograr una reducción de peso de 5%-10%8, o mediante el uso de anticonceptivos hormonales combinados. Estos pueden incluir acetato de noretindrona oral (5 mg diarias durante 7 días cada 30-90 días, o 5 mg diarios durante 3 semanas y 1 semana de descanso), etinil estradiol (20-35 mcg de etinil estradiol en combinación con una progestina), o drospirenona oral (4 mg durante 24 días, seguido de 4 días de placebo). En los casos en que los anticonceptivos hormonales no son adecuados o efectivos, se puede considerar metformina (1500-2000 mg al día en dosis divididas, a partir de 500 mg y aumentando en 500 mg cada 1-2 semanas). La suplementación con inositol, comúnmente administrada como 4 g de mio-inositol diariamente, es otra opción que se ha demostrado que mejora la regularidad menstrual, las alteraciones metabólicas y la reducción del peso en pacientes con PCOS.

Para el manejo del acné, el hirsutismo o la alopecia, los tratamientos de primera línea incluyen anticonceptivos hormonales combinados para abordar los síntomas androgénicos. Además, los tratamientos tópicos para el hirsutismo, como el 13% de la eflornitina, pueden ayudar a reducir el vello facial no deseado. El minoxidil (solución al 2%, aplicada dos veces al día) se usa comúnmente para el tratamiento de la alopecia. Los tratamientos de acné tópico u oral deben seguir pautas dermatológicas generales, dependiendo de la gravedad de la afección.

El sobrepeso u obesidad se aborda comúnmente a través de intervenciones de estilo de vida. La metformina (1500-2000 mg al día en dosis divididas, con titulación gradual a partir de 500 mg) se puede usar para mejorar la sensibilidad a la insulina y ayudar en el control de peso.

Para la inducción de ovulación, el letrozol (2.5 mg-7.5 mg durante 5 días) se considera un tratamiento de primera línea para la inducción de ovulación en muchas pautas. Para confirmar la ovulación exitosa, se recomienda medir los niveles de progesterona sérico aproximadamente 3 semanas después de iniciar el letrozol. La metformina (1500-2000 mg al día) también se puede usar para mejorar la función ovulatoria. El clomifeno también se usa para inducir la ovulación, comenzando en 50 mg al día durante 5 días desde los días 2-5 del ciclo. Si es ineficaz, la dosis se puede aumentar a 100 mg o 150 mg en ciclos posteriores durante hasta 6 ciclos.

La N-acetil cisteína (NAC) tiene propiedades antioxidantes y es esencial para la producción de glutatión del cuerpo, y tanto el glutatión como el NAC son antioxidantes potentes. Al promover la síntesis de la hormona de la glutatión sintetasa (GSH), NAC ayuda a inhibir la SG, prevenir la IR inducida por hiperinsulinemia y proteger los receptores de insulina del daño oxidativo. NAC probablemente mejora la actividad del receptor de insulina, lo que lleva a un aumento del consumo de glucosa, lo que indica una mejor sensibilidad a la insulina. IR, dislipidemia e hiperhomocisteinemia son factores de riesgo de enfermedad cardíaca isquémica en mujeres con PCOS. El NAC se ha utilizado como un agente terapéutico para mejorar los niveles de homocisteína y los perfiles de lípidos, que a su vez se ha demostrado que afectan la actividad del receptor de insulina. Como resultado, se alivió la causa principal de PCOS y los niveles de insulina cayeron. Las propiedades antioxidantes de NAC se han utilizado en múltiples ensayos clínicos realizados en hembras PCOS infértiles para aumentar la calidad de los ovocitos y la tasa de ovulación.

En este estudio, los investigadores evaluarán y compararán la eficacia de la combinación de metformina y NAC versus metformina solo en aspectos clínicos, metabólicos, hormonales y bioquímicos en pacientes con PCOS.