Una cohorte multicéntrica y un estudio de biomarcadores para mejorar el cuidado de pacientes con tuberculosis extrapulmonar (mEX-TB)

Antecedentes: Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 10 millones de personas se enfermaron con tuberculosis (TB) en 2019, y 1.4 millones de personas murieron por esta enfermedad. Entre los agentes infecciosos, Mycobacterium tuberculosis (MTB) sigue siendo la principal causa de mortalidad y morbilidad en todo el mundo. El control de la enfermedad es cada vez más complicado debido al creciente número de infecciones con cepas resistentes a múltiples fármacos. En Alemania, fuimos testigos de un fuerte aumento de nuevos casos (7.3 casos por 100,000) en 2015. De 2016 a 2017, la incidencia disminuyó, mientras que los números en 2018 (5,429 informaron casos de TB; 6.5 casos por 100,000) se mantuvieron casi sin cambios. Los migrantes de áreas de alta incidencia representan la mayoría de todos los pacientes con TB (67,1% en 2019). Si bien la TB pulmonar (PTB) es la manifestación más común, cualquier otro órgano puede estar involucrado. La TB extrapulmonar (EPTB) constituye el 27,8% (1,321) de todos los casos en Alemania. Si bien la incidencia general de TB está disminuyendo en los países industrializados, la proporción de EPTB ha aumentado constantemente en Alemania y otros países europeos. Las razones de esto no se entienden completamente. Un estudio retrospectivo extenso realizado en China mostró una proporción significativamente mayor de TB resistente a múltiples fármacos entre pacientes con EPTB que entre pacientes con PTB. Esto resalta claramente la necesidad de mejorar las medidas de control EPTB para evitar el desarrollo de la resistencia a los medicamentos y lograr el objetivo de la erradicación de la TB a nivel nacional e internacional (p. Ej. Who End-TB-Strategy) que es desafiado aún más por la pandemia SARS-Cov-2. El proyecto MEX-TB se centra en EPTB con el objetivo principal de optimizar el manejo clínico de los pacientes con EPTB. Se establecerá una cohorte clínica prospectiva de EPTB, que involucra múltiples investigadores y sitios clínicos (Frankfurt, Heidelberg, Borstel, Hamburgo, Bonn, Colonia), lo que nos permitirá realizar estudios clínicos y traduccionales detallados que aborden esta entidad de la enfermedad.

Descripción:

Población de estudio, diseño de investigación y métodos de investigación Los pacientes adultos recién diagnosticados con EPTB (n = 150) se inscribirán prospectivamente en el estudio. Los pacientes con PTB (n = 30) también se incluirán y servirán como un grupo de control para probar la viabilidad técnica. Además, se agregará un grupo de control saludable (n = 30), principalmente para abordar el objetivo 1. Los datos clínicos se recopilarán utilizando cuestionarios estandarizados durante todo el período de tratamiento para cada individuo.

Además, los fluidos corporales (sangre, orina) se recolectarán y almacenarán en un biobanco central (Colonia). Sin embargo, no todos los centros contribuyentes podrán proporcionar células mononucleares de sangre periférica de alta calidad (PBMC) para el almacenamiento. Para no perder pacientes con colecciones de muestra incompletas, el estudio de cohorte tendrá varios estratos:

1. Pacientes EPTB (n = 100) con datos clínicos (p. Ej. Aumento de peso, resultados de imágenes, etc.) y una colección completa de muestras biológicas (parámetros de laboratorio de rutina, células mononucleares de sangre periférica (PBMCS), tubos de ARN/ADN paxgeno para firmas genéticas, recuento de células CD4/CD8 absoluto y relativo, vitamina D (25 (OH) D), orina, plasma)
2. Pacientes EPTB (n = 50) con datos clínicos (p. Ej. Aumento de peso, resultados de imágenes, resultados de microbiología, etc.) más/menos una colección parcial de muestras biológicas (p. Ej. Resultados de laboratorio de rutina, vitamina D (25 (OH) D), Paxgene, Plasma)
3. Controles sanos (n = 30) y una colección completa de muestras biológicas como se describe para Stratum 1 en un punto de tiempo.

Recopilación de datos Seudoniments Los datos clínicos y de laboratorio se registrarán en los siguientes puntos de tiempo: diagnóstico/ inicio del tratamiento (día 0/ +/- 7 días); 4 semanas después del inicio del tratamiento (+/- 7 días); 3 meses después del inicio del tratamiento (+/- 7 días); 6 meses después del inicio del tratamiento (+/- 7 días); 3 meses después del final del tratamiento (+/- 7 días). En pacientes que requieren tratamiento de más de 6 meses (es decir, La TB resistente a múltiples fármacos, TB diseminada, etc.) se recopilarán regularmente hasta el final del tratamiento. La seudonimización de los datos del paciente y la adquisición de biomaterial se realizan a través de un generador de identificación del paciente. Se utilizará un formulario de informe de caso de papel (CRF) para recopilar datos de pacientes. Los datos de CRF se transferirán a una base de datos electrónica.

Resultado:

Los biomarcadores basados ​​en el laboratorio para evaluar las respuestas de tratamiento similares a la conversión de esputo utilizada para PTB no están disponibles en la mayoría de los casos de EPTB. Se pueden utilizar marcadores de inflamación inespecíficos como la proteína C reactiva (PCR) para evaluar la respuesta temprana del tratamiento. Evaluaremos sistemáticamente y longitudinalmente los parámetros radiológicos (tamaño de la lesión en TC, ultrasonografía o resonancia magnética), hallazgos de laboratorio y signos clínicos (p. Ej. aumento de peso, menos dolor, ausencia de fiebre, etc.). Luego explotaremos los algoritmos de respuesta evaluados específicamente para pacientes con EPTB que inician un tratamiento anti-TB. Se utilizará una combinación de tres parámetros clínicos 1) Mejora en los síntomas informados 2) aumento de peso (cualquier aumento de peso o ≥ 5% de aumento de peso) 3) regresión de la hinchazón de los ganglios linfáticos, derrame pleural o peritoneal u otros hallazgos locales, durante y después del tratamiento. Una combinación de estos parámetros predice un resultado favorable o desfavorable temprano durante el proceso de tratamiento.

Objetivos:

Nuestro objetivo es evaluar la respuesta al tratamiento utilizando estos parámetros, respaldados por dos médicos y expertos independientes en el campo (revisión ciega). Los datos se correlacionarán con los hallazgos de biomarcadores basados ​​en sangre que se describen a continuación. Los objetivos principales de este estudio son el desarrollo de biomarcadores específicos de EPTB para mejorar el diagnóstico de EPTB y la evaluación de las respuestas del tratamiento mediante la correlación de parámetros y firmas inmunológicas y de sangre con características clínicas al inicio y longitudinalmente. Para este propósito, nuestro estudio de biomarcadores se centrará en dos objetivos principales:

Objetivo de estudio I: La evaluación de los biomarcadores de sangre como herramientas de diagnóstico para el esputo EPTB o el diagnóstico de laboratorio basado en fluidos pulmonares tal como se realizó con PTB no es posible en la mayoría de los casos de EPTB. Se requieren biomarcadores a base de sangre.

• Nos centraremos en dos enfoques: 1) firmas de expresión génica derivada de sangre asociadas con tuberculosis; 2) Ensayos basados ​​en células T (p. Ej. Ensayo TAM-TB).
• Para este objetivo, primero investigaremos los marcadores que ya se han analizado en pacientes con PTB. También podremos investigar marcadores específicos de EPTB de manera imparcial si es necesario.

Estudio Objetivo II: Evaluación de biomarcadores sanguíneos que predicen la respuesta del tratamiento o el fracaso y la curación en EPTB

• La predicción de la cura o el riesgo de falla del tratamiento es crucial para el manejo de EPTB. Varias definiciones de resultados para PTB se basan en resultados de cultivo y frotis que no son aplicables en EPTB. Nuestro objetivo es correlacionar los biomarcadores basados ​​en la sangre con la respuesta al tratamiento que evaluaremos con parámetros clínicos bien definidos.
• Para este objetivo, continuaremos con nuestra evaluación de Plasma IP-10 como un marcador de respuesta de tratamiento simple y rentable. Se han descrito marcadores adicionales basados ​​en plasma en nuestra propuesta. Se aplicarán marcadores/firmas más complejos (expresión génica a través de RNA-seq y respuesta de células T) utilizando enfoques técnicos similares a los explotados en el AIM 1. Nos centraremos principalmente en las firmas que ya han sido evaluadas para PTB. El objetivo general de esta cohorte multicéntrica única de pacientes con EPTB es el desarrollo.