Impacto de las Comorbilidades, Algunos Biomarcadores y Micro ARN en los Fenotipos del Asma Infantil

El asma es una enfermedad heterogénea generalmente caracterizada por inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define por el historial de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos. El asma afecta aproximadamente a 300 millones de personas en todo el mundo, causando alrededor de 1.000 muertes por día.

La prevalencia general de asma entre niños y adolescentes en los países de la Oficina Regional del Mediterráneo Oriental (EMRO) fue del 10,61%. Entre los países estudiados, Qatar exhibió la prevalencia más alta con un 16,69%, Egipto (8,85%). Los adolescentes mostraron una prevalencia de asma ligeramente mayor del 10,10% en comparación con los niños del 9,70%. Los niños exhibieron una prevalencia mayor del 11,48% en comparación con las niñas del 9,75%. Las áreas urbanas demostraron una prevalencia mayor del 11,27% que las áreas rurales con un 8,29%.

En décadas recientes, tanto la prevalencia como la incidencia del asma han estado aumentando en todo el mundo, no solo debido al trasfondo genético, sino principalmente al efecto de una amplia cantidad de factores de riesgo ambientales, muchos de los cuales se incluyen bajo el paraguas del "estilo de vida moderno". Sin embargo, la globalización económica mundial también podría haber contribuido a un aumento significativo en la carga del asma, incluso en países en desarrollo que presentaban una baja prevalencia de la enfermedad en el pasado reciente.

El asma grave es una carga importante para la salud, ya que los niños con asma grave son propensos a efectos secundarios relacionados con la medicación, exacerbaciones potencialmente mortales y calidad de vida deteriorada. La limitación progresiva del flujo de aire también es una característica del asma grave. Lo más importante es que el pobre control del asma conduce a una mala calidad de vida en niños y cuidadores.

Las comorbilidades como enfermedades cardiovasculares, metabólicas, endocrinas, respiratorias y psiquiátricas son prevalentes en el asma, debido a la inflamación crónica, el uso de corticosteroides sistémicos, la reducción de la actividad física y el mal sueño.

Estas comorbilidades pueden oscurecer el diagnóstico de asma al imitar los síntomas de la enfermedad y pueden influir en el manejo, debido a los efectos de los tratamientos de las comorbilidades sobre el asma o de la terapia del asma sobre las condiciones comórbidas.

Las comorbilidades con un impacto mayor son la rinitis (particularmente en su forma alérgica), que causa inflamación de las vías respiratorias superiores y puede contribuir a exacerbar el asma; el reflujo gastroesofágico (ERGE), que puede agravar la inflamación de las vías respiratorias; la obesidad, que no solo afecta la mecánica respiratoria sino que induce un estado proinflamatorio sistémico; y, las bronquiectasias, que exponen al paciente a un mayor riesgo de exacerbaciones debido a infecciones pulmonares.

Además de estas, el control de alérgenos ambientales es un contribuyente importante al pobre control del asma. La exposición continua a alérgenos o irritantes en el hogar o la escuela terminará con asma difícil de tratar.

Abordar las comorbilidades del asma es muy importante para un mejor control del asma. El IMC aumentado, el ERGE y la sinusitis están significativamente asociados con la frecuencia de exacerbaciones. Se debería considerar la evaluación para esos trastornos.

Identificar cómo las comorbilidades afectan el control de la enfermedad en diferentes grupos de pacientes permitirá un enfoque más personalizado, centrándose en el tratamiento de características individuales y evitando la escalada a la terapia máxima.

El asma es una enfermedad heterogénea en la que la edad de inicio ha surgido como un determinante importante de diferentes fenotipos. El asma de inicio en la infancia es aproximadamente 70% atópico, con inflamación de las vías respiratorias de tipo T-helper-2 (Th2), respuesta al tratamiento con corticosteroides y un buen pronóstico.

Se cree que las citoquinas de tipo Th2, como la interleucina 4 (IL-4), IL-5 e IL-13, impulsan la patología de la enfermedad en pacientes con asma y juegan un papel en impulsar muchos de los sellos distintivos de la inflamación alérgica. La IL-5 es el interruptor molecular crítico para el desarrollo, migración y reclutamiento de eosinófilos al pulmón durante la inflamación alérgica. La IL-5 ejerce sus acciones biológicas mediante la estimulación del receptor de IL-5 expresado por los eosinófilos, y en menor medida, también por los basófilos.

Se ha identificado una gama de biomarcadores para el asma de TH2 alto, pero faltan biomarcadores para el endotipo de asma no TH2, también conocido como el endotipo de asma no eosinofílico. Sin embargo, se han propuesto neutrófilos en esputo, neutrófilos en sangre e IL-17 como marcadores para el endotipo no eosinofílico.

Durante la remodelación del tejido de las vías respiratorias, la fibrosis subepitelial conduce a un contenido alterado de la matriz extracelular (MEC), contribuyendo a la patogénesis del asma. La existencia de fibrosis subepitelial en las vías respiratorias asmáticas sugiere un desequilibrio entre las metaloproteinasas de matriz (MMP) y sus inhibidores.

El colágeno tipo I es uno de los colágenos más abundantes en el pulmón sano, proporcionando un marco estructural para la pared de las vías respiratorias. El colágeno tipo I juega un componente significativo en la fibrosis subepitelial en las vías respiratorias asmáticas.

Los microARN (miARN) son pequeñas moléculas de ARN no codificantes con una longitud de 21-25 nucleótidos. Los miARN pueden controlar la expresión génica al dirigirse a ARNm específicos para degradación o represión traduccional. Los miARN se unen a una secuencia específica en la UTR 3' del ARN mensajero (ARNm) objetivo. Las secuencias complementarias entre miARN y ARNm generalmente no se superponen completamente, implicando que cada miARN puede regular cientos de genes objetivo y que varios miARN pueden dirigirse a los mismos ARNm.

El miR-223 tiene un papel crucial en la inmunidad innata, la diferenciación de células mieloides y la homeostasis celular, y tiene varios objetivos que están involucrados en vías implicadas en la patogénesis tanto del asma como de la EPOC. Finalmente, el miR-223 es fácilmente detectable en múltiples muestras humanas (por ejemplo, esputo, biopsias bronquiales y sangre) y por lo tanto podría servir como un biomarcador potencial.

Los niveles de miR-191-5p estaban regulados al alza en vehículos extracelulares (EV) derivados de individuos con asma, indicando una posible asociación tanto con el deterioro de la función pulmonar como con la inflamación. Los EV, como sistemas de comunicación intercelular y entrega, pueden jugar roles clave en diferentes funciones corporales patológicas y fisiológicas. La investigación ha indicado que los EV que contienen miR-191-5p pueden promover respuestas inflamatorias, agravando los síntomas del asma al activar la vía NF-κB.

El manejo efectivo del asma implica un enfoque holístico que aborda tanto el manejo farmacológico como el no farmacológico, así como los aspectos de educación y automanejo. Trabajar en asociación con niños y familias es clave para promover buenos resultados. La educación sobre cómo tomar el tratamiento efectivamente, evitar desencadenantes, factores de riesgo modificables y acciones a tomar durante ataques agudos a través de planes de acción de asma personalizados es esencial.

A todos los niños de 5 años o menos con asma o sospecha de asma se les debe proporcionar SABA inhalado para el alivio de los síntomas. Se recomienda ICS diario regular en dosis bajas como tratamiento inicial para controlar el asma en niños de 5 años o menos. Para niños de 6-11 años con síntomas de asma que están bien controlados con ICS en dosis bajas o que están usando SABA solo y tienen síntomas menos de dos veces por semana, el tratamiento recomendado es tomar ICS siempre que se tome SABA.

Se ha demostrado que el uso de estos inhaladores reduce el riesgo de ataques de asma y admisiones en el departamento de emergencias (ED), mejora la función pulmonar y disminuye la necesidad de terapia de alivio.