Cirugía frente a estrategia de observación en respondedores completos con carcinoma hepatocelular (SWITCH) (SWITCH)

Criterios de inclusión:

1. Edad entre 18 y 80 años.
2. Diagnóstico de carcinoma hepatocelular localmente avanzado, metastásico y/o inicialmente irresecable (uHCC) mediante histología/citología o criterios clínicos (estándares AASLD para pacientes cirróticos; se requiere confirmación histopatológica para pacientes no cirróticos).
3. Previamente considerado irresecable o inapropiado para resección por el MDT durante el diagnóstico inicial o el curso de la enfermedad, con al menos una lesión evaluable según RECIST v1.1.
4. Completada la terapia de conversión [terapia sistémica (PD-1/PD-L1 ± TKI) ± terapia local (TACE/HAIC/radiación/ablación, etc.)], lograda CR o PR (evaluada principalmente por mRECIST, con documentación concurrente de RECIST v1.1), y confirmada mediante reevaluación con la misma modalidad de imagen ≥4 semanas después.
5. Cumple las condiciones necesarias para la resección: función hepática Child-Pugh Clase A, ICG R15 <30%, y remanente hepático futuro (FLR) que represente ≥40% del volumen hepático estándar (SLV) en pacientes con enfermedad hepática crónica, daño del parénquima hepático o cirrosis, o ≥30% en pacientes sin fibrosis hepática o cirrosis.
6. Para pacientes con trombo tumoral previo en vena porta/vena hepática/vena cava inferior (sin trombo auricular), la inclusión está permitida solo si el trombo ha retrocedido significativamente después de la terapia de conversión, el MDT confirma la factibilidad de la resección R0 y los riesgos son aceptables.
7. Estado funcional ECOG 0-1.
8. Función adecuada de órganos y médula ósea, evidenciada por: hemoglobina ≥90g/L; recuento absoluto de neutrófilos ≥1.5×10⁹/L; plaquetas ≥60×10⁹/L; bilirrubina total ≤1.5×límite superior de lo normal (ULN); AST, ALT y ALP ≤2.5×ULN; creatinina sérica ≤1.5×ULN o aclaramiento de creatinina estimado ≥50ml/min (fórmula de Cockcroft-Gault); proteína en orina <(++) o proteína en orina de 24 horas <1.0g.
9. Función de coagulación normal sin sangrado activo: INR ≤1.5×ULN; APTT ≤1.5×ULN.
10. Para pacientes con infección activa por virus de la hepatitis B (VHB): aquellos que ya reciben terapia anti-VHB (según el tratamiento estándar local) deben aceptar continuar durante el estudio; aquellos que no reciben terapia anti-VHB deben iniciar tratamiento (según el tratamiento estándar local) durante el cribado y aceptar continuar durante todo el estudio.
11. Para pacientes con infección por VHC: excluidos si el ARN del VHC es detectable.
12. Sin embarazo o planes de embarazo: las mujeres fértiles deben tener una prueba de embarazo en orina/suero negativa dentro de los 7 días previos a la primera dosis y aceptar usar anticoncepción efectiva durante el estudio y durante 120 días después de la última dosis; los hombres no esterilizados deben aceptar usar anticoncepción efectiva durante el estudio y durante 120 días después de la última dosis.

Criterios de exclusión:

1. Carcinoma hepatocelular fibrolamelar, carcinoma hepatocelular sarcomatoide o colangiocarcinoma-HCC mixto conocidos.
2. Metástasis extrahepática confirmada por TC de tórax, abdomen y pelvis y/o RM.
3. Incapacidad para lograr resección R0.
4. Trasplante hepático previo o en lista de espera para trasplante hepático.
5. Cirrosis descompensada (ascitis persistente o refractaria, encefalopatía hepática, ictericia progresiva, etc.); Child-Pugh Clase B con puntuación ≥8 o Clase C; Grado ALBI 3.
6. Hipertensión portal significativa e incontrolable (ej., HVPG marcadamente elevada con sangrado variceal recurrente, ascitis refractaria).
7. Sangrado gastrointestinal activo en las últimas 4 semanas o trastornos de coagulación no corregibles.
8. Infección activa/sepsis o eventos adversos relacionados con la inmunidad (irAEs) de Grado ≥2 no resueltos.
9. Insuficiencia cardiopulmonar/renal grave (ej., Clase NYHA III-IV, infarto de miocardio/accidente cerebrovascular reciente, dependencia de diálisis).
10. Embarazo o lactancia.
11. Otros tumores malignos activos en los últimos 5 años (excepto tumores de bajo riesgo como carcinoma de células basales de la piel o carcinoma in situ del cuello uterino).
12. Incapacidad para someterse a evaluaciones de imagen estandarizadas (TC/RM con contraste multifásico) o mala adherencia.