Chirurgia vs. Strategia di Osservazione e Attesa nei Pazienti con Risposta Completa per il Carcinoma Epatocellulare (SWITCH) (SWITCH)

Criteri di inclusione:

1. Età compresa tra 18 e 80 anni.
2. Diagnosticato con carcinoma epatocellulare localmente avanzato, metastatico e/o inizialmente non resecabile (uHCC) tramite istologia/citologia o criteri clinici (standard AASLD per pazienti cirrotici; conferma istopatologica richiesta per pazienti non cirrotici).
3. Giudicato in precedenza non resecabile o inappropriato per la resezione da parte del MDT durante la diagnosi iniziale o il decorso della malattia, con almeno una lesione valutabile secondo RECIST v1.1.
4. Completata la terapia di conversione [terapia sistemica (PD-1/PD-L1 ± TKI) ± terapia locale (TACE/HAIC/radioterapia/ablazione, ecc.)], ottenuta CR o PR (valutata principalmente con mRECIST, con documentazione simultanea RECIST v1.1) e confermata tramite rivalutazione con la stessa modalità di imaging ≥4 settimane dopo.
5. Soddisfa le condizioni necessarie per la resezione: funzione epatica Child-Pugh Classe A, ICG R15 <30% e volume epatico futuro residuo (FLR) pari a ≥40% del volume epatico standard (SLV) in pazienti con malattia epatica cronica, danno parenchimale epatico o cirrosi, o ≥30% in pazienti senza fibrosi epatica o cirrosi.
6. Per pazienti con precedente trombo tumorale della vena porta/vena epatica/vena cava inferiore (senza trombo atriale), l'arruolamento è consentito solo se il trombo è significativamente regredito dopo la terapia di conversione, il MDT conferma la fattibilità della resezione R0 e i rischi sono accettabili.
7. Stato di performance ECOG 0-1.
8. Funzione adeguata degli organi e del midollo osseo, come dimostrato da: emoglobina ≥90g/L; conta assoluta dei neutrofili ≥1.5×10⁹/L; piastrine ≥60×10⁹/L; bilirubina totale ≤1.5×limite superiore del normale (ULN); AST, ALT e ALP ≤2.5×ULN; creatinina sierica ≤1.5×ULN o clearance stimata della creatinina ≥50ml/min (formula di Cockcroft-Gault); proteine urinarie <(++) o proteine urinarie nelle 24 ore <1.0g.
9. Funzione coagulativa normale senza sanguinamento attivo: INR ≤1.5×ULN; APTT ≤1.5×ULN.
10. Per pazienti con infezione attiva da virus dell'epatite B (HBV): quelli già in terapia anti-HBV (secondo il trattamento standard locale) devono accettare di continuare durante lo studio; quelli non in terapia anti-HBV devono iniziare il trattamento (secondo il trattamento standard locale) durante lo screening e accettare di continuare per tutta la durata dello studio.
11. Per pazienti con infezione da HCV: esclusi se l'HCV RNA è rilevabile.
12. Nessuna gravidanza o piani di gravidanza: le donne fertili devono avere un test di gravidanza urinario/sierico negativo entro 7 giorni prima della prima somministrazione e accettare di usare una contraccezione efficace durante lo studio e per 120 giorni dopo l'ultima somministrazione; i maschi non sterilizzati devono accettare di usare una contraccezione efficace durante lo studio e per 120 giorni dopo l'ultima somministrazione.

Criteri di esclusione:

1. Noto HCC fibrolamellare, HCC sarcomatoide o colangiocarcinoma-HCC misto.
2. Metastasi extraepatica confermata da TC torace, addome e pelvi e/o risonanza magnetica.
3. Incapacità di ottenere una resezione R0.
4. Trapianto di fegato precedente o in lista di attesa per trapianto di fegato.
5. Cirrosi scompensata (ascite persistente o refrattaria, encefalopatia epatica, ittero progressivo, ecc.); Child-Pugh Classe B con punteggio ≥8 o Classe C; Grado ALBI 3.
6. Ipertensione portale significativa e incontrollabile (ad esempio, HVPG marcatamente elevato con sanguinamento varicoso ricorrente, ascite refrattaria).
7. Sanguinamento gastrointestinale attivo nelle ultime 4 settimane o disturbi della coagulazione non correggibili.
8. Infezione/sepsi attiva o eventi avversi correlati all'immunità (irAEs) di Grado ≥2 non risolti.
9. Insufficienza cardiopolmonare/renale grave (ad esempio, NYHA Classe III-IV, recente infarto miocardico/ictus, dipendenza dalla dialisi).
10. Gravidanza o allattamento.
11. Altri tumori maligni attivi negli ultimi 5 anni (eccezioni per tumori a basso rischio come carcinoma basocellulare della pelle o carcinoma in situ della cervice).
12. Incapacità di sottoporsi a valutazioni di imaging standardizzate (TC/risonanza magnetica con mezzo di contrasto multifase) o scarsa compliance.