Aivojen suojeleminen aivoinfarktin jälkeiseltä kognitiiviselta heikkenemiseltä ja dementiaalta multimodalisen liikuntaharjoittelun avulla (PROTECT)
Aivojen suojeleminen aivohalvauksen jälkeiseltä kognitiiviselta heikkenemiseltä ja dementiaalta multimodalisen harjoittelun avulla
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Tila
Ehdot
Ehdot
Interventio / Hoito
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
Tausta: Aivohalvauksen jälkeinen kognitiivinen heikentyminen on hyvin yleistä ja merkittävä tekijä vammaisuudessa. Aivohalvauksen sairastaminen kaksinkertaistaa dementiaan sairastumisen riskin, joka voi kehittyä hyvin nopeasti aivohalvauskohtauksen jälkeen. Aivohalvauksen toipumisen varhaisessa vaiheessa käyttöönotettu fyysinen harjoittelu voisi lievittää aivohalvauskohtauksen aiheuttamaa neurodegeneratiivista prosessia, vähentää kognitiivista heikentymistä sekä estää dementian kehittymisen tai hidastaa sen etenemistä. Kuitenkaan ei vielä ole riittävästi näyttöä suositella harjoittelun käyttöönottoa tehokkaana vastatoimena aivojen suojelemiseksi ja kognition säilyttämiseksi näillä potilailla.
Tavoitteet: Vertailla 12 viikon monimuotoisen harjoittelun ja aktiivisen vertailuryhmän toimenpiteen vaikutuksia kognitioon sekä kuvantamiseen ja veribiomarkkereihin, jotka liittyvät kiihdytettyyn kognitiiviseen heikentymiseen ja dementiaan subakuutissa aivohalvauksessa.
Suunnittelu: Tämä on kaksiryhmäinen porrastettu sisäänpääsy rinnakkaissokko monikeskuksinen adaptiivinen RCT-tutkimus, joka vertailee yhtä ryhmää, joka suorittaa 12 viikkoa monimuotoista harjoittelua, ja ryhmää, joka suorittaa 12 viikkoa tasapaino-, voima- ja venyttelyharjoittelua. Arvioinnit suoritetaan sokoutettujen arvioijien toimesta alussa (T0), kunkin 12 viikon interventiojakson jälkeen (T1) sekä 6 (T2) ja 12 (T3) kuukauden seurannassa. Kognitio arvioidaan Alzheimerin taudin arviointimenetelmäasteikon kognitiivisella asteikolla 13 Plus. Aivoverenkiertoa arvioidaan magneettikuvauksella (MRI) ja veri-aivoesteen läpäisevyyttä uudella valtimospinmerkintä-MRI-tekniikalla, joka ei vaadi kontrastiainetta. Tulehduksen, neurodegeneraation ja aksonivaurion biomarkkerit, jotka liittyvät kiihdytettyyn kognitiiviseen heikentymiseen ja dementiaan, arvioidaan verinäytteistä. Aivoveren nopeutta arvioidaan transkraniaalisella Doppler-ultraäänellä. Muita lopputulosmittareita ovat lihasvoima, itse raportoitu kognitiivinen toiminta, toiminnallinen liikkuvuus, kävelynopeus, kardiorespiratorinen kunto, neuropsykologinen tila, kehon koostumus ja antropometriset mittaukset, terveyteen liittyvä elämänlaatu, väsymys ja terveydenhuollon resurssien käyttö.
Asiantuntemus: Tiimimme koostuu monipuolisesta ryhmästä fysioterapeutteja, kinesiologeja, neurologeja, neurotieteilijöitä, neuroimmunologeja, fyysikoita, biostatistikoita ja kliinikkoja eri uran vaiheissa. Meillä on asiantuntemusta harjoittelun RCT-tutkimuksista aivohalvauksen jälkeen sekä uusien dementiariskiä ennustavien kuvantamis- ja veribiomarkkerien kehittämisestä.
Odotetut tulokset: Odotamme, että monimuotoinen harjoittelu on tehokkaampaa kognition parantamisessa ja että ryhmien väliset erot säilyvät 12 kuukautta harjoittelun jälkeen, mikä osoittaa monimuotoisen harjoittelun pitkäaikaisen suojavaikutuksen, kun se otetaan käyttöön aivohalvauksen toipumisen varhaisessa vaiheessa. Odotamme myös, että verrattuna kontrollitilanteeseen, monimuotoinen harjoittelu lisää merkittävämmin aivoverenkiertoa ja vähentää veri-aivoesteen läpäisevyyttä sekä tulehduksen, neurodegeneraation ja aksonivaurion veribiomarkkerien pitoisuutta. Oletamme, että biomarkkerien muutosten ja kognition välisen yhteyden tunnistaminen tarjoaa tärkeitä oivalluksia mekanismeista, joilla harjoittelu voi suojella aivoja varhaista aivohalvauksen jälkeistä neurodegeneraatiota vastaan.
Merkitys: Aivohalvauspotilaat ovat tunnistaneet kognitiivisen toiminnan heikentymistä vähentävien interventioiden kehittämisen tärkeimpänä ongelmana, jota tutkimuksen on käsiteltävä. Kuitenkin aivohalvauksen jälkeinen kognitiivinen heikentyminen jätetään yleisesti huomiotta, eikä ole tarpeeksi interventioita, jotka on erityisesti suunniteltu lievittämään tätä ongelmaa. Tämä projekti selvittää, voiko toipumisen varhaisessa vaiheessa käyttöön otettu harjoittelu vähentää kiihdytetyn kognitiivisen heikentymisen ja dementiariskin taakkaa näillä potilailla.
Opintotyyppi
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Arvioitu)
Ilmoittautuminen
Vaihe
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskeluyhteys
Opiskeluyhteys
- Nimi: Marc Roig
- Puhelinnumero: 00841 514-398-4400
- Sähköposti: marc.roigpull@mcgill.ca
Opiskelupaikat
-
-
Ontario
-
Hamilton, Ontario, Kanada, L8S 1C7
- Aktiivinen, ei rekrytointi
- McMaster University
-
-
Quebec
-
Laval, Quebec, Kanada
- Rekrytointi
- Jewish Rehabilitation Hospital
-
Ottaa yhteyttä:
- Marc Roig
- Puhelinnumero: 4217 +1 450-688-9550
- Sähköposti: marc.roigpull@mcgill.ca
-
Päätutkija:
- Marc Roig
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
- Aikuinen
- Vanhempi Aikuinen
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Osallistumiskriteerit:
- ensimmäinen iskeeminen/verenvuotoinen aivohalvaus, joka on vahvistettu MRI/CT-tutkimuksella 0–6 kuukautta ennen osallistumista.
- Kyky kävellä itsenäisesti vähintään 10 metriä (apuvälineet sallittuja) ja kyky noudattaa ohjeita vaaditaan.
Poissulkemiskriteerit:
- Dementia-diagnoosi
- Absoluuttiset liikunnan tai MRI-tutkimuksen vasta-aiheet
- Merkittävä vammaisuus (muokattu Rankin-pistemäärä >3)
- Vaikea hoitamaton masennus (Beckin masennusinventaario II -pistemäärä >28)
- Osallistujat suljetaan pois, jos he ovat olleet mukana jäsennellyssä liikuntaharjoitusohjelmassa säännöllisen sairaalahoidon ulkopuolella aivohalvauksen jälkeen.
- Samanaikaiset sairaudet, jotka estävät liikuntaan osallistumisen, liikunnan pahentama kipu sekä kommunikaatio- (esim. vaikea afasia) tai käyttäytymisongelmat, jotka rajoittavat turvallista osallistumista, ovat myös poissulkemisen perusteita.
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Ennaltaehkäisy
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
- Naamiointi: Kaksinkertainen
Aseiden lukumäärä
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / ArmOsallistujaryhmä / Arm |
Interventio / HoitoInterventio / Hoito |
|---|---|
|
Active Comparator: Balance, Toning and Stretching
Twelve weeks of low-intensity task-specific strengthening, balance, mobility, and stretching training held three times per week that is based off the Fitness and Mobility Exercise Program.
|
Sessions will be performed at light intensity (<40% HRR) and finalize with a 5-minute cool-down.
During the 40-60 minute session, 5 to 6 exercises (2-3 sets x 10 reps) involving balance, toning and stretching will be performed.
Participants will progress through increasingly challenging exercises (e.g., reduce base of support in balance exercises), but they will aim to maintain a HRR <40%.
|
|
Kokeellinen: Multimodal Exercise
Twelve weeks of combined resistance and aerobic exercise training held three times per week.
|
Training sessions, which will include resistance training followed by aerobic exercise training, will start with ~5 minutes of warm-up and end with ~5 minutes of cool down.
Resistance training (20-30 minutes) will involve one day of upper limb, one day of lower limb and one day of full body exercises involving major muscle groups.
Each session will include 5 exercises for 2-3 sets x 10 repetitions.
Workloads will be increased from moderate to vigorous intensities (≥50-85% 1-RM; RPE≥14/20) by adding movement modifications and/or increasing resistance to ensure progressive overload.
The first 4 weeks of aerobic exercise will involve 20 minutes of moderate intensity continuous training (40-60% HRR; RPE<13/20).
The following 4 weeks, will involve 3x4 minutes (long-interveral) high intensity interval training (HIIT) at ≥60-80% HRR; RPE=≥14-17.
The last 4 weeks will involve 10, 1x1 minutes (short-interval) HIIT at ≥80-100% HRR; RPE≥17/20.
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Cognition
Aikaikkuna: Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), follow-up at 6 months (T2) and 12 months (T3)
|
The primary outcome will be change in cognition immediately post-intervention (T1, primary endpoint) as measured by the ADAS-Cog-13, a 13-item cognitive assessment with scores ranging from 0 to 85, where lower scores indicate better cognition.
The minimal clinical importance difference (MCID) on this scale is 2.
|
Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), follow-up at 6 months (T2) and 12 months (T3)
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Aivojen verenkierto
Aikaikkuna: Perustaso (T0), 12 viikon interventiojälkeinen (T1) ja seuranta 12 kuukauden jälkeen (T3)
|
Levon aivojen verenkiertoa (CBF) arvioidaan käyttämällä ei-invasiivista pseudo-jatkuvaa arteriaalisen spinin merkitsemistä (ASL).
T1-painotettu magnetoinnin valmisteltu-gradienttikaikujen nopea hankinta (MPRAGE) -rakenteellinen MRI-kuvaus hankitaan ensin.
CBF lasketaan ASL-kontrolli-tag-tilavuuskuvaparista saatavasta erotuksesta.
|
Perustaso (T0), 12 viikon interventiojälkeinen (T1) ja seuranta 12 kuukauden jälkeen (T3)
|
|
Veri-aivoesteen läpäisevyys
Aikaikkuna: Alkutilanne (T0), 12 viikon interventiokäynti (T1) ja 12 kuukauden seurantakäynti (T3)
|
Veri-aivoesteen läpäisevyyttä mitataan uudella vesiuutolla ja vaihekontrasti-arteriaalinen spin-merkintä (WEPCAST) MRI-menetelmällä, joka ei vaadi kontrastiaineen antamista.
|
Alkutilanne (T0), 12 viikon interventiokäynti (T1) ja 12 kuukauden seurantakäynti (T3)
|
|
Tulehdus
Aikaikkuna: Alkuperäinen taso (T0), 12 viikon interventiokäynnin jälkeinen (T1) sekä seuranta 6 (T2) ja 12 kuukauden (T3) kohdalla
|
Multiplex-assay-kittiä käytetään analysoimaan veriseerumin pitoisuutta useasta tulehdusbiomarkkerista (IL-6, IL-10, TNF-alfa, IL-1beta, IL-18, CRP, GDF-15, MPO, MCP-1), jotka liittyvät verisuoniriskiin, neurodegeneraatioon ja kognitiiviseen heikkenemiseen.
|
Alkuperäinen taso (T0), 12 viikon interventiokäynnin jälkeinen (T1) sekä seuranta 6 (T2) ja 12 kuukauden (T3) kohdalla
|
|
Aksonivamma
Aikaikkuna: Perustaso (T0), 12 viikon intervention jälkeen (T1), seuranta 6 (T2) ja 12 kuukauden (T3) jälkeen
|
Veriseeruminäytteet otetaan ja erinomainen herkkyys omaava immunologinen testi käytetään seerumin Nfl-pitoisuuksien mittaamiseen.
|
Perustaso (T0), 12 viikon intervention jälkeen (T1), seuranta 6 (T2) ja 12 kuukauden (T3) jälkeen
|
|
White Matter Structure and Integrity
Aikaikkuna: Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), and follow-up at 12 months (T3)
|
White Matter Structure and Integrity will be measured using diffusion-weighted MRI
|
Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), and follow-up at 12 months (T3)
|
|
Cognition
Aikaikkuna: Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), follow-up at 6 months (T2) and 12 months (T3)
|
The Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive Plus Assessment (ADAS-Cog-Plus) is a secondary global cognitive outcome.
This cognitive outcome is a composite score that includes the Trail Making Test Parts A and B, Digit Span Forward and Backward, Digit Symbol Substitution, and Category Fluency (Animals and Vegetables), which has been shown to be more responsive to the original ADAS-Cog and is responsive to change following exercise training in chronic stroke.
The ADAS-Cog-Plus is scored via a multidimensional item response theory model that provides a global score that is calibrated with the Alzheimer's Disease Neuroimaging Initiative 1 with scores ranging from ≈-1.0 to 1.0, indicating cognitively healthy (-1.0), mild cognitive impairment (≈0.0), and dementia (≈1.0) (Mungas et al., 2013).
There are no published MCIDs for the ADAS-Cog-Plus.
|
Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), follow-up at 6 months (T2) and 12 months (T3)
|
|
Cerebral Blood Velocity (Middle Cerebral Artery Velocity)
Aikaikkuna: Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), follow-up at 6 months (T2) and follow-up at 12 months (T3)
|
A standardized cerebrovascular assessment of cerebral blood velocity (CBV) of the left and right middle cerebral artery will be conducted using Transcranial Doppler Ultrasound.
CBV will be assessed in the supine resting state (~15 minutes), and in response to a cognitive tasks (~5 minutes), a brief bout of resistance (~5 minutes) and aerobic exercise stimuli (~15 minutes) to evaluate the hemodynamic response to various stimuli.
For the resistance exercise stimuli, the blood velocity response will be assessed in response to a repeated sit-to-stand maneuver at both 0.05Hz (10s sit, 10s stand) and 0.1Hz (5s sit, 5s stand) over a duration of 5 minutes.
Once all systemic and cerebral hemodynamic variables have returned to resting levels, participants will then complete the aerobic exercise stimuli which will include a 10-15 minute bout of graded aerobic exercise using a validated graded exercise test.
|
Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), follow-up at 6 months (T2) and follow-up at 12 months (T3)
|
|
Neurodegeneration
Aikaikkuna: Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), and follow-up at 6 (T2), and 12 months (T3)
|
Validated assay kits to assess blood serum and plasma concentrations of total and β-amyloid ratios (42:40), total and phosphorylated isoforms of tau (p-tau 181 and 217) and klotho will be collected at all time points.
|
Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), and follow-up at 6 (T2), and 12 months (T3)
|
Muut tulostoimenpiteet
Muut tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Kehonkoostumus ja antropometria
Aikaikkuna: Alkutilanne (T0), 12 viikon kuluttua interventiosta (T1) ja 12 kuukauden seuranta
|
DEXA-skannauksella arvioidaan kehon koostumusmittauksia: rasvaprosentti, rasvamassaindeksi, sisäelinten rasvakudoksen määrä ja rasvattoman massan indeksi.
|
Alkutilanne (T0), 12 viikon kuluttua interventiosta (T1) ja 12 kuukauden seuranta
|
|
Itse raportoitu kognitiivinen toiminta
Aikaikkuna: Perustaso (T0), 12 viikon intervention jälkeen (T1), sekä seuranta 6 (T2) ja 12 kuukauden (T3) jälkeen
|
Potilaan raportoima kognitiivisen tilan arviointi (PRECiS): 27 ydinkohtaa, jotka kysyvät kognitiivisista ongelmista, sekä 5 lisäkohtaa.
Jokainen kohde pisteytetään 0–4 Likert-asteikolla, jossa korkeammat pisteet osoittavat enemmän kognitiivisia ongelmia.
|
Perustaso (T0), 12 viikon intervention jälkeen (T1), sekä seuranta 6 (T2) ja 12 kuukauden (T3) jälkeen
|
|
Terveyteen liittyvä elämänlaatu
Aikaikkuna: Alkutilanne (T0), 12 viikon seuranta interventiosta (T1), seuranta 6 (T2) ja 12 kuukauden (T3) kuluttua
|
EuroQol 5 Dimensions, 5 Levels (EQ-5D-5L).
Arvioi 5 elämänlaatuulottuvuutta ja luokittelee ne viiteen vakavuustasoon.
Se käyttää myös 0-100 pystysuuntaista VAS-asteikkoa, jossa 0 = kuviteltavissa olevin huonoin terveydentila ja 100 = kuviteltavissa olevin paras terveydentila.
|
Alkutilanne (T0), 12 viikon seuranta interventiosta (T1), seuranta 6 (T2) ja 12 kuukauden (T3) kuluttua
|
|
Väsymys
Aikaikkuna: Perustaso (T0), 12 viikon interventiojälkeinen mittaus (T1), sekä seurantamittaukset 6 (T2) ja 12 kuukauden (T3) jälkeen
|
Väsymyksen vakavuusasteikko-7: Vastaajat arvioivat 7 väitettä väsymyksestä 7-portaisella Likert-asteikolla.
Tuloksena ilmoitetaan väitteiden keskiarvo ja korkeammat pisteet = vakavampi väsymys.
|
Perustaso (T0), 12 viikon interventiojälkeinen mittaus (T1), sekä seurantamittaukset 6 (T2) ja 12 kuukauden (T3) jälkeen
|
|
Terveydenhuollon käyttö (kustannustehokkuus, kustannushyöty, interventiokustannukset ja terveydenhuollon kustannukset)
Aikaikkuna: Aikataulu: Alkumittaus (T0), 12 viikon jälkeen interventiosta (T1), seuranta 6 kuukauden kohdalla (T2) ja seuranta 12 kuukauden kohdalla (T3)
|
Osallistujat täyttävät kuukausittaiset terveydenhuollon resurssien käyttöpäiväkirjat ja vastaavat terveydenhuollon resurssien käyttöä koskeviin kyselyihin
|
Aikataulu: Alkumittaus (T0), 12 viikon jälkeen interventiosta (T1), seuranta 6 kuukauden kohdalla (T2) ja seuranta 12 kuukauden kohdalla (T3)
|
|
Cardiorespiratory Fitness
Aikaikkuna: Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), follow-up at 6 months (T2) and 12 months (T3)
|
Graded exercise test measuring peak oxygen consumption during an incremental test on a seated recumbent stepper protocol validated for subacute stroke.
|
Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), follow-up at 6 months (T2) and 12 months (T3)
|
|
Physical Function
Aikaikkuna: Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), follow-up at 6 (T2) and 12 months (T3)
|
The Short Physical Performance Battery (SPPB) will provide a composite measure of physical function. The SPPB assesses standing balance, gait speed and sit-to-stand. It generates a total score from 0 to 12, with each component contributing up to 4 points (balance 0-4, gait 0-4, chair stands 0-4). Higher scores indicate better physical function. |
Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), follow-up at 6 (T2) and 12 months (T3)
|
|
Functional mobility
Aikaikkuna: Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), follow-up at 6 (T2) and 12 months (T3)
|
Usual and fast 10m gait speed and timed-up and go.
|
Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), follow-up at 6 (T2) and 12 months (T3)
|
|
Strength
Aikaikkuna: Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), follow-up at 6 (T2) and 12 months (T3)
|
Estimated maximal muscle strength will be derived from 10 repetition maximum (10-RM) measures obtained from various upper and lower body exercises (e.g., chest press, leg press, seated row, knee extension, etc) and from hand grip dynamometry.
|
Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), follow-up at 6 (T2) and 12 months (T3)
|
|
Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS)
Aikaikkuna: Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), and follow-up at 6 (T2) and 12 months (T3)
|
The RBANS is a brief neuropsychological battert that measures cognition across five domains, including immediate memory, visuospatial/constructional abilities, language, attention, and delayed memory.
|
Baseline (T0), 12-week post-intervention (T1), and follow-up at 6 (T2) and 12 months (T3)
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Sponsori
Yhteistyökumppanit
Yhteistyökumppanit
Tutkijat
Tutkijat
- Päätutkija: Marc Roig, McGill University
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Opiskelun aloitus
Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)
Ensisijainen valmistuminen
Opintojen valmistuminen (Arvioitu)
Opintojen valmistuminen
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Ensimmäinen Lähetetty
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin päivitys julkaistu
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Avainsanat
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
Muut tutkimustunnusnumerot
- 525414
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
IPD-suunnitelman kuvaus
IPD-jakamista tukeva tietotyyppi
- STUDY_PROTOCOL
- MAHLA
- ICF
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .