Kahden erilaisen nestehoidon vaikutus ultraäänigrafisiin ylähengitystien mittauksiin

Tässä prospektiivisessa, satunnaistetussa, kaksoissokkotutkimuksessa potilaat, jotka ovat 18–65-vuotiaita, American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysisen tilan luokituksen I ja II mukaisia ja joille on suunniteltu elektiivinen selkäleikkaus, joka kestää yli 120 minuuttia makuuasennossa. Potilaille kerrotaan tutkimuksesta ja heidän suostumuksensa saamisen jälkeen heidät sisällytetään tutkimukseen kirjallisen suostumuksen kautta. Kaikki potilaat käyvät läpi yksityiskohtaisen preoperatiivisen anestesialääketieteellisen arvioinnin. Potilaat seurataan standardilla ei-invasiivisilla menetelmillä, kuten elektrokardiografialla, perifeerisellä O2-kyllästyksellä ja ei-invasiivisella verenpaineen mittauksella. EEG-seuranta (bispektraalinen indeksi, BIS) unen ja valveen tilan seuraamiseksi toteutetaan elektrodilla, joka asetetaan potilaan otsalle. Kaikille potilaille asetetaan kaksi 20 G:n intravenoosista kanyyliä yläraajoihin. Kaikille potilaille annetaan yleisanestesia inhalaatioanestesialla. Potilaat jaetaan kahteen ryhmään tietokoneohjelmalla (http://www.randomizer.org) luotavan listan mukaisesti. Tapauksien numerointi tehdään saapumisjärjestyksen mukaan leikkaussaliin. Kaikille potilaille tehdään ylähengitystien ultraäänitutkimus premedikaatiotilassa selällään makuuasennossa käyttäen sängynvierustason ultraäänilaitetta (Toshiba Aplio 500) ja lineaarista korkeataajuista (10–13 MHz) anturia. Epiglottiksen paksuus (mm) tallennetaan potilaan seurantalomakkeeseen.

Potilas siirretään leikkaussaliin ultraäänimittauksien jälkeen. Molemmissa ryhmissä potilaille ei anneta premedikaatiota ennen yleisanestesiaa. Preoksigenoinnin (6 L/min happea 5 minuutin ajan kasvonaamarin kautta) jälkeen selällään makuuasennossa tehdään anestesian induktio. Molemmissa ryhmissä intravenoosista 2 mg/kg propofolia ja 1 µg/kg remifentaniilia käytetään hypnoottisina aineina yleisanestesian induktiossa. Remifentaniilinfuusio 0,2 µg/kg/min aloitetaan 2 minuuttia ennen induktiota ihanteelliseen kehonpainoon perustuen. Lihasrelaksaatiota toteutetaan 0,6 mg/kg rokuroniumbromidilla kokonaiskehonpainoon perustuen. Lihasrelaksaatiota ylläpidetään antamalla 0,15 mg/kg IV rokuroniumbromidia 30 minuutin välein leikkauksen aikana. Käytetään endotrakeaaliputkea, jonka sisähalkaisija on 7/7,5 mm naisille ja 8/8,5 mm miehille, ja tracheaputki säädetään niin, että mansettipaine pysyy 20–25 cm H2O:ssa. Yleisanestesiaa ylläpidetään seoksella, joka sisältää happea (40 %) ja ilmaa, sevofluraania (annosteltuna pitämään BIS-arvo 40–60 välillä) ja remifentaniilia (0,2 µg/kg/min). Keuhkot ventiloidaan leikkauksen aikana 6–8 ml/kg tidaalivolyymilla, 8 cm H2O PEEP:llä ja 2 L/min tuorekaasuvirtauksella. Hengitystiheyttä säädetään niin, että lopussa uloshengitetty hiilidioksidiarvo pysyy 35–40 mm Hg:n välillä. Ei-invasiivisen seurannan lisäksi seurataan myös invasiivista säteisvaltimon painetta, tympaanilämpötilaa ja virtsaneritystä. Normotermiaa (36–37 °C) ylläpidetään käyttämällä lämmittäjää koko leikkauksen ajan. Potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään.

Ryhmä 1 (Standardi nesteterapiaryhmä):

Ryhmässä 1 nestettä annetaan standardin nesteen laskennan (4-2-1-sääntö) mukaisesti ottaen huomioon potilaan paastoaika, haihtumishäviö, ylläpidon nesteen tarve, virtsanerityksen korvaus ja kirurginen häviö. Lisänesteen annostelua säädetään hemodynaamisten parametrien perusteella pitämään syke (HR) ja keskimääräinen valtimopaine (MAP) 20 %:n sisällä lähtöarvosta.

Ryhmä 2 (Kohdennettu nesteterapiaryhmä):

Ryhmässä 2 suoritetaan tarkkaa PPV (pulssipaineen vaihtelu) -seurantaa leikkauksen aikana invasiivisella valtimopaineseurannalla, ja nesteterapiaa annetaan pitämään PPV-kohde alle 13 %. Nesteitä tai vasopressoreita annetaan pitämään PPV < 13 ja MAP > 65 mm Hg tavoitteet. Jos PPV > 13, annetaan 200 ml stabiilia kristalloidia 5 minuutin aikana ja PPV arvioidaan uudelleen 5 minuutin kuluttua. Jos MAP on < 65 mmHg ja PPV on < 13 %, aloitetaan vasopressori (norepinefriini) hoito intravenoosisen linjan kautta. Hemoglobiiniarvoa alle 8 mg/dl pidetään transfuusion laukaisijana molemmille ryhmille, ja leikkauksen aikainen kokonaisnesteen saanti ja eritys, mukaan lukien verenhukka, tallennetaan.

Molemmissa ryhmissä sevofluraanin ja remifentaniilinfuusion antaminen lopetetaan ihon sulkemisen yhteydessä. Leikkauksen jälkeen potilas asetetaan uudelleen selälleen makuuasentoon. Neuromuskulaarisen salpauksen kumoaminen ennen ekstubaatiota tehdään sugammadeksilla (2–4 mg/kg). Kun potilas on hereillä (BIS-arvo > 80), suoritetaan trachean ekstubaatio. Ultraäänitutkimus suoritetaan käyttäen sängynvierustason ultraäänilaitetta (Toshiba Aplio 500) ja lineaarista korkeataajuista (10–13 MHz) anturia. Epiglottiksen paksuus (mm) tallennetaan potilaan seurantalomakkeeseen. Potilaita seurataan ja tallennetaan stridorin, uudelleenintubaation tarpeen, käheyden ja yskän osalta PACU:ssa ja 24 tunnin kuluessa leikkauksen jälkeen. Kaikki tiedot analysoidaan tilastollisesti.