Efeito de Dois Regimes Diferentes de Tratamento com Fluídos nas Medições Ultrassonográficas das Vias Aéreas Superiores

Neste estudo prospetivo, randomizado, duplamente cego, os doentes com idades compreendidas entre os 18-65 anos, classificados como estado físico I e II pela American Society of Anesthesiologists (ASA), e programados para cirurgia eletiva da coluna vertebral com duração superior a 120 minutos na posição de pronação. Os doentes serão informados sobre o estudo e o consentimento informado por escrito será incluído no estudo após a sua obtenção. Todos os doentes serão submetidos a uma avaliação anestésica pré-operatória detalhada. Os doentes serão monitorizados de forma não invasiva padrão com eletrocardiografia, saturação periférica de O2 e pressão arterial não invasiva. A monitorização EEG (índice bispectral (BIS)) para o estado de sono-vigília será fornecida com um eletrodo colocado na testa do doente. Serão colocadas duas cânulas intravenosas de 20 Gauge nos membros superiores de todos os doentes. Todos os doentes receberão anestesia geral com anestesia por inalação. Os doentes serão divididos em dois grupos de acordo com a lista a ser criada usando um programa baseado em computador (http://www.randomizer.org). A numeração dos casos será feita de acordo com a ordem de chegada à sala de operações. A ultrassonografia das vias aéreas superiores será realizada em todos os doentes na sala de pré-medicação na posição supina usando um dispositivo de ultrassom à beira do leito (Toshiba Aplio 500) e uma sonda linear de alta frequência (10-13 mHz). A espessura da epiglote (mm) será registada no formulário de seguimento do doente.

O doente será levado para a sala de operações após as medições de USG. Em ambos os grupos, não será aplicada pré-medicação aos doentes antes da anestesia geral. Após pré-oxigenação (6 L/min de oxigénio durante 5 minutos por máscara facial) na posição supina, será feita a indução da anestesia. Em ambos os grupos, serão utilizados 2 mg/kg de propofol intravenoso e 1 µg/kg de remifentanil como agentes hipnóticos na indução da anestesia geral. A infusão de remifentanil de 0,2 µg/kg/min será iniciada 2 minutos antes da indução, com base no peso corporal ideal. O relaxamento muscular será realizado com 0,6 mg/kg de brometo de rocurónio com base no peso corporal total. O relaxamento muscular será mantido administrando 0,15 mg/kg de brometo de rocurónio IV a cada 30 minutos intraoperatórios. Será utilizado um tubo endotraqueal com diâmetro interno de 7/7,5 mm para mulheres e diâmetro interno de 8/8,5 mm para homens, e o tubo traqueal será ajustado para manter a pressão do balão entre 20 e 25 cm H2O. A anestesia geral será mantida com uma mistura de oxigénio (40%) e ar, sevoflurano (titulado para manter o valor BIS entre 40 e 60), remifentanil (0,2 µg/kg/min). Os pulmões serão ventilados intraoperatórios com um volume corrente de 6-8 mL/kg, um PEEP de 8 cm H2O e uma taxa de fluxo de gás fresco de 2 L/min. A frequência respiratória será ajustada de modo que o valor de dióxido de carbono ao final da expiração seja mantido entre 35-40 mm Hg. Além da monitorização não invasiva, também serão monitorizados a pressão arterial radial invasiva, a temperatura timpânica e o débito urinário. A normotermia (36-37°C) será mantida usando um aquecedor durante todo o período intraoperatório. Os doentes serão divididos aleatoriamente em dois grupos.

Grupo 1 (Grupo de Terapia de Fluídos Padrão):

No Grupo 1, os fluidos serão administrados de acordo com o cálculo padrão de fluidos (regra 4-2-1) considerando o tempo de jejum do doente, a perda por evaporação, a necessidade de fluidos de manutenção, a reposição do débito urinário e a perda cirúrgica. A administração adicional de fluidos será ajustada de acordo com os parâmetros hemodinâmicos para manter a frequência cardíaca (FC) e a pressão arterial média (PAM) dentro de 20% dos valores basais.

Grupo 2 (Grupo de Terapia de Fluídos Direcionada):

No Grupo 2, será realizada uma monitorização rigorosa da PPV (variação da pressão de pulso) com monitorização arterial invasiva intraoperatória, e a terapia de fluidos será administrada para manter o alvo de PPV abaixo de 13%. Serão administrados fluidos ou vasopressores para manter os alvos PPV<13 e PAM>65 mm Hg. Se PPV>13, serão administrados 200 mL de cristaloide estável durante 5 minutos e a PPV será reavaliada após 5 minutos. Se a PAM for <65 mmHg e a PPV for <13%, será iniciado tratamento com vasopressor (norepinefrina) através da linha intravenosa. Um valor de hemoglobina abaixo de 8 mg/dL será considerado como gatilho de transfusão para ambos os grupos e o total de entrada e saída intraoperatórias, incluindo perda de sangue, será registado.

Em ambos os grupos, a infusão de sevoflurano e remifentanil será interrompida durante o fechamento da pele. Após a operação, o doente será colocado novamente na posição supina. A reversão do bloqueio neuromuscular antes da extubação será feita com sugamadex (2-4 mg/kg). Quando o doente estiver acordado (valor BIS >80), será realizada a extubação traqueal. A ultrassonografia será realizada usando um dispositivo de ultrassom à beira do leito (Toshiba Aplio 500) e uma sonda linear de alta frequência (10-13 mHz). A espessura da epiglote (mm) será registada no formulário de seguimento do doente. Os doentes serão seguidos e registados em termos de estridor, necessidade de reintubação, rouquidão e tosse na PACU e nas 24 horas pós-operatórias. Todos os dados serão analisados estatisticamente.