Oireeton sydäniskemian pilottitutkimus (ACIP).

TAUSTA:

Oireeton sydäniskemia, jota usein kutsutaan hiljaiseksi sydäniskemiaksi, viittaa objektiivisesti osoitettavissa oleviin ohimeneviin iskemian jaksoihin ilman oireita. Vuosittain yli miljoona potilasta kärsii akuutista sydäninfarktista. Noin 700 000 elossa sairaalasta kotiutuneesta peräti 180 000 on oireettomia, mutta heillä on merkkejä sydänlihaksen iskemiasta kotiuttamista edeltävässä rasitustestissä. Oireeton iskemia on yhdistetty äkilliseen kuolemaan tai sydäninfarktiin. On arvioitu, että Yhdysvalloissa yli kuudella miljoonalla potilaalla on krooninen, oireellinen sepelvaltimotauti, ja jopa kolmella miljoonalla heistä voi ilmetä ohimenevää oireetonta sydänlihasiskemiaa. Oireettoman iskemian uskotaan esiintyvän useimmilla sepelvaltimotautipotilailla, joilla on stabiili angina pectoris, ja yli 70 prosenttia kaikista iskeemisistä jaksoista on oireettomia. Oireeton iskemia sydäninfarktin jälkeen tai kroonisen stabiilin angina pectoriksen yhteydessä voi liittyä merkittävästi lisääntyneeseen sairastumiseen ja kuolleisuuteen

Perinteisesti sepelvaltimotautipotilaiden hoito on annettu ja ohjattu potilaiden oireiden mukaan. Suuntaus oireettoman sydäniskemian tunnistamiseen oli kasvava ja sen mukaan sama merkitys kuin oireellisella iskemialla. Monet lääkärit uskoivat, että oireettoman iskemian estäminen potilailla, joilla on sepelvaltimotauti, vähentäisi sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Tämä johti nopeasti lisääntyviin ja laajalle levinneisiin sekä lääketieteellisten että revaskularisaatiohoitojen sovelluksiin.

Vuonna 1989 ei ollut tietoa eri hoitostrategioiden suhteellisesta tehokkuudesta oireettoman sydämen iskemian hallinnassa. Ottaen huomioon oireettoman sydäniskemian arvioitu korkea esiintyvyys potilailla, joilla on sepelvaltimotauti ja todisteet lisääntyneestä epäsuotuisan lopputuloksen riskistä, kansanterveysongelma oli riittävän laajuinen oikeuttamaan pilottitutkimuksen sen määrittämiseksi, missä määrin oireeton iskemia voitaisiin hallita. Jos pilottitutkimus osoitti toteutettavuuden, täyden mittakaavan kliinistä tutkimusta harkittaisiin arvioimaan oireettoman iskemian tehokkaan hoidon vaikutusta eloonjäämiseen ja sydän- ja verisuonisairauksiin potilailla, joilla on sepelvaltimotauti.

SUUNNITTELUN KARRATIIVINEN:

Yhteensä 1 959 potilasta seulottiin AECG-seulonnalla; 49 prosentilla oli oireeton iskemia, ja 65 prosenttia osallistui tutkimukseen. 618 potilasta satunnaistettiin johonkin kolmesta hoitostrategiasta: 202 angina-ohjautuvaan lääketieteelliseen strategiaan, jossa titrattiin anti-iskeeminen lääkitys angina pectoriksen lievittämiseksi; 202 angina-ohjattu plus AECG-iskemia-ohjattu lääketieteellinen strategia, jossa titrataan iskemiaa estävää lääkitystä sekä angina pectoris- ja AECG-iskemian eliminoimiseksi; ja 212 revaskularisaatioon angioplastialla tai ohitusleikkauksella. Potilaat, jotka pystyivät käyttämään joko beetasalpaajia tai kalsiumantagonisteja, satunnaistettiin saamaan jompaakumpaa kahdesta lääketieteellisestä yhdistelmähoidosta: atenololi plus nifedipiini tai diltiatseemi ja isosorbididinitraatti. Ne, joita voitiin hoitaa vain yhdellä hoito-ohjelmalla, kuten astmapotilaat, määrättiin sopivaan hoito-ohjelmaan. Ensisijainen tulos oli iskemian puuttuminen 12 viikon kohdalla. Rekrytointi päättyi tammikuussa 1993. Kliininen seuranta jatkui 18 kuukauden ajan ja eloonjäämisstatus vapaa MI:stä 24 kuukauden ajan