Étude pilote sur l'ischémie cardiaque asymptomatique (ACIP)

ARRIÈRE-PLAN:

L'ischémie cardiaque asymptomatique, souvent appelée ischémie myocardique silencieuse, fait référence à des épisodes d'ischémie transitoire objectivement démontrable en l'absence de symptômes. Chaque année, plus d'un million de patients souffrent d'infarctus aigu du myocarde. Sur les quelque 700 000 personnes qui sortent vivantes de l'hôpital, jusqu'à 180 000 seront asymptomatiques mais présenteront des signes d'ischémie myocardique lors d'un test d'effort avant la sortie. L'ischémie asymptomatique a été associée à la mort subite ou à l'infarctus du myocarde. On estime qu'aux États-Unis, plus de six millions de patients souffrent d'une maladie coronarienne symptomatique chronique et jusqu'à trois millions d'entre eux peuvent présenter une ischémie myocardique asymptomatique transitoire. On pense que l'ischémie asymptomatique est présente chez la majorité des patients coronariens atteints d'angine de poitrine stable, plus de 70 % de tous les épisodes ischémiques étant asymptomatiques. L'ischémie asymptomatique consécutive à un infarctus du myocarde ou en présence d'angor stable chronique peut être associée à une morbidité et une mortalité considérablement accrues

Traditionnellement, le traitement des patients atteints de maladie coronarienne a été donné et guidé par les symptômes des patients. Il y avait une tendance croissante à reconnaître l'ischémie cardiaque asymptomatique et à lui accorder une importance égale à celle de l'ischémie symptomatique. De nombreux médecins pensaient que la suppression de l'ischémie asymptomatique chez les patients atteints de maladie coronarienne réduirait la morbidité et la mortalité. Cela conduisait à des applications rapidement croissantes et généralisées des thérapies médicales et de revascularisation.

En 1989, il y avait un manque de connaissances quant à l'efficacité relative des différentes stratégies de traitement pour contrôler l'ischémie cardiaque asymptomatique. Compte tenu de la prévalence élevée estimée de l'ischémie cardiaque asymptomatique chez les patients atteints de maladie coronarienne et des preuves d'un risque accru d'issue fâcheuse, le problème de santé publique était d'une ampleur suffisante pour justifier une étude pilote afin de déterminer dans quelle mesure l'ischémie asymptomatique pouvait être contrôlée. Si l'étude pilote démontrait sa faisabilité, un essai clinique à grande échelle serait alors envisagé pour évaluer l'impact d'un traitement efficace de l'ischémie asymptomatique sur la survie et la morbidité cardiovasculaire chez les patients atteints de maladie coronarienne.

NARRATIF DE CONCEPTION :

Au total, 1 959 patients ont été dépistés par surveillance AECG ; 49 % souffraient d'ischémie asymptomatique et 65 % étaient inscrits à l'étude. Les 618 patients ont été randomisés dans l'une des trois stratégies de traitement : 202 dans la stratégie médicale guidée par l'angine de poitrine avec titration de médicaments anti-ischémiques pour soulager l'angine de poitrine ; 202 à la stratégie médicale guidée par l'angor plus l'ischémie AECG avec titration des médicaments anti-ischémiques pour éliminer à la fois l'angor et l'ischémie AECG ; et 212 à la revascularisation par angioplastie ou pontage. Les patients capables de prendre soit des bêta-bloquants soit des antagonistes calciques ont également été randomisés pour recevoir l'un des deux schémas thérapeutiques combinés médicaux : aténolol plus nifédipine ou diltiazem plus dinitrate d'isosorbide. Ceux qui ne pouvaient être traités qu'avec un seul régime, comme les patients asthmatiques, ont été assignés au régime approprié. Le résultat principal était l'absence d'ischémie à douze semaines. Le recrutement a pris fin en janvier 1993. Le suivi clinique a été complété pendant 18 mois et le statut de survie sans IM a été complété pendant 24 mois