Asymtomatisk hjärtischemipilotstudie (ACIP).

BAKGRUND:

Asymtomatisk hjärtischemi, ofta betecknad som tyst myokardischemi, hänvisar till episoder av objektivt påvisbar övergående ischemi i frånvaro av symtom. Årligen drabbas mer än en miljon patienter av akut hjärtinfarkt. Av de cirka 700 000 som skrivs ut levande från sjukhuset kommer så många som 180 000 att vara asymtomatiska men har tecken på myokardischemi på ett träningstest före utskrivning. Asymptomatisk ischemi har kopplats till plötslig död eller hjärtinfarkt. Det uppskattas att i USA har över sex miljoner patienter kronisk, symptomatisk kranskärlssjukdom och upp till tre miljoner av dessa kan uppvisa övergående asymtomatisk myokardischemi. Asymptomatisk ischemi tros vara närvarande hos majoriteten av patienter med kranskärlssjukdom med stabil angina pectoris, över 70 procent av alla ischemiska episoder är asymtomatiska. Asymptomatisk ischemi efter hjärtinfarkt eller i närvaro av kronisk stabil angina kan vara associerad med väsentligt ökad sjuklighet och mortalitet

Traditionellt har behandling av patienter med kranskärlssjukdom getts för och vägletts av patienternas symtom. Det fanns en växande trend mot att känna igen asymtomatisk hjärtischemi och därmed lika stor vikt som symtomatisk ischemi. Många läkare trodde att undertryckande av asymtomatisk ischemi hos patienter med kranskärlssjukdom skulle minska sjuklighet och dödlighet. Detta ledde till snabbt ökande och utbredda tillämpningar av både medicinska och revaskulariseringsterapier.

År 1989 saknades kunskap om den relativa effekten av olika behandlingsstrategier för att kontrollera asymtomatisk hjärtischemi. Med tanke på den uppskattade höga förekomsten av asymtomatisk hjärtischemi hos patienter med kranskärlssjukdom och bevis på ökad risk för oönskade utfall, var folkhälsoproblemet tillräckligt stort för att motivera en pilotstudie för att fastställa i vilken utsträckning asymtomatisk ischemi kunde kontrolleras. Om pilotstudien visade genomförbarhet, skulle en fullskalig klinisk prövning övervägas för att utvärdera effekten av effektiv behandling av asymtomatisk ischemi på överlevnad och kardiovaskulär sjuklighet hos patienter med kranskärlssjukdom.

DESIGNBERÄTTELSE:

Totalt 1 959 patienter screenades genom AECG-övervakning; 49 procent hade asymtomatisk ischemi och 65 procent var inskrivna i studien. De 618 patienterna randomiserades till en av de tre behandlingsstrategierna: 202 till angina-vägledd medicinsk strategi med titrering av anti-ischemisk medicin för att lindra angina; 202 till angina-guided plus AECG-ischemi-guided medicinsk strategi med titrering av anti-ischemisk medicin för att eliminera både angina och AECG-ischemi; och 212 till revaskularisering genom angioplastik eller bypasskirurgi. Patienter som kunde ta antingen beta-adrenerga blockerande medel eller kalciumantagonister randomiserades också till att få en av två medicinska kombinationsregimer: atenolol plus nifedipin eller diltiazem plus isosorbiddinitrat. De som kunde behandlas med endast en kur, såsom astmatiska patienter, tilldelades lämplig kur. Det primära resultatet var frånvaron av ischemi vid tolv veckor. Rekryteringen avslutades i januari 1993. Klinisk baserad uppföljning slutfördes i 18 månader och överlevnadsstatus fri från MI fullbordades i 24 månader