Estudio piloto de isquemia cardíaca asintomática (ACIP)

FONDO:

La isquemia cardiaca asintomática, frecuentemente designada como isquemia miocárdica silente, se refiere a episodios de isquemia transitoria objetivamente demostrable en ausencia de síntomas. Anualmente, más de un millón de pacientes sufren un infarto agudo de miocardio. De los aproximadamente 700 000 que son dados de alta vivos del hospital, hasta 180 000 estarán asintomáticos pero tendrán evidencia de isquemia miocárdica en una prueba de ejercicio previa al alta. La isquemia asintomática se ha relacionado con muerte súbita o infarto de miocardio. Se estima que en los Estados Unidos más de seis millones de pacientes tienen cardiopatía coronaria sintomática crónica y hasta tres millones de estos pueden presentar isquemia miocárdica asintomática transitoria. Se cree que la isquemia asintomática está presente en la mayoría de los pacientes con enfermedad coronaria con angina de pecho estable, siendo asintomáticos más del 70 por ciento de todos los episodios isquémicos. La isquemia asintomática después de un infarto de miocardio o en presencia de angina estable crónica puede estar asociada con un aumento sustancial de la morbilidad y la mortalidad.

Tradicionalmente, el tratamiento de los pacientes con cardiopatía coronaria se ha dado y guiado por los síntomas de los pacientes. Hubo una tendencia creciente a reconocer la isquemia cardíaca asintomática y otorgarle la misma importancia que a la isquemia sintomática. Muchos médicos creían que la supresión de la isquemia asintomática en pacientes con cardiopatía coronaria reduciría la morbilidad y la mortalidad. Esto estaba dando lugar a aplicaciones generalizadas y en rápido aumento de las terapias médicas y de revascularización.

En 1989, había una falta de conocimiento sobre la eficacia relativa de las diferentes estrategias de tratamiento para controlar la isquemia cardíaca asintomática. Dada la alta prevalencia estimada de isquemia cardíaca asintomática en pacientes con enfermedad coronaria y la evidencia de un mayor riesgo de resultados adversos, el problema de salud pública era de suficiente magnitud para justificar un estudio piloto para determinar en qué medida se podía controlar la isquemia asintomática. Si el estudio piloto demuestra la viabilidad, entonces se consideraría un ensayo clínico a gran escala para evaluar el impacto del tratamiento eficaz de la isquemia asintomática sobre la supervivencia y la morbilidad cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria.

NARRATIVA DE DISEÑO:

Un total de 1.959 pacientes fueron examinados mediante monitorización AECG; El 49 por ciento tenía isquemia asintomática y el 65 por ciento se inscribió en el estudio. Los 618 pacientes fueron aleatorizados a una de las tres estrategias de tratamiento: 202 a la estrategia médica guiada por angina con titulación de medicación antiisquémica para aliviar la angina; 202 a la estrategia médica guiada por angina más isquemia AECG con titulación de medicación antiisquémica para eliminar tanto la angina como la isquemia AECG; y 212 a la revascularización mediante angioplastia o cirugía de bypass. Los pacientes que podían tomar bloqueadores beta-adrenérgicos o antagonistas del calcio también fueron aleatorizados para recibir uno de dos regímenes médicos combinados: atenolol más nifedipina o diltiazem más dinitrato de isosorbida. Aquellos que podían ser tratados con un solo régimen, como los pacientes asmáticos, fueron asignados al régimen apropiado. El resultado primario fue la ausencia de isquemia a las doce semanas. El reclutamiento terminó en enero de 1993. El seguimiento clínico se completó durante 18 meses y el estado de supervivencia libre de IM se completó durante 24 meses.