Studio pilota sull'ischemia cardiaca asintomatica (ACIP).

SFONDO:

L'ischemia cardiaca asintomatica, spesso designata come ischemia miocardica silente, si riferisce a episodi di ischemia transitoria oggettivamente dimostrabili in assenza di sintomi. Ogni anno, più di un milione di pazienti soffre di infarto miocardico acuto. Dei circa 700.000 che vengono dimessi vivi dall'ospedale, ben 180.000 saranno asintomatici ma avranno evidenza di ischemia miocardica su un test da sforzo prima della dimissione. L'ischemia asintomatica è stata collegata a morte improvvisa o infarto del miocardio. Si stima che negli Stati Uniti oltre sei milioni di pazienti abbiano una malattia coronarica cronica e sintomatica e fino a tre milioni di questi possano presentare ischemia miocardica asintomatica transitoria. Si ritiene che l'ischemia asintomatica sia presente nella maggior parte dei pazienti con malattia coronarica con angina pectoris stabile, essendo asintomatico oltre il 70% di tutti gli episodi ischemici. L'ischemia asintomatica successiva a infarto del miocardio o in presenza di angina cronica stabile può essere associata a un sostanziale aumento della morbilità e della mortalità

Tradizionalmente, il trattamento dei pazienti con malattia coronarica è stato dato e guidato dai sintomi dei pazienti. C'era una tendenza crescente verso il riconoscimento dell'ischemia cardiaca asintomatica e l'attribuzione di un'importanza uguale a quella dell'ischemia sintomatica. Molti medici credevano che la soppressione dell'ischemia asintomatica nei pazienti con malattia coronarica avrebbe ridotto la morbilità e la mortalità. Ciò stava portando a un rapido aumento e ad applicazioni diffuse di terapie mediche e di rivascolarizzazione.

Nel 1989 mancavano le conoscenze sull'efficacia relativa delle diverse strategie terapeutiche per il controllo dell'ischemia cardiaca asintomatica. Data l'elevata prevalenza stimata di ischemia cardiaca asintomatica nei pazienti con malattia coronarica e l'evidenza di un aumentato rischio di esito sfavorevole, il problema di salute pubblica era di entità sufficiente da giustificare uno studio pilota per determinare fino a che punto l'ischemia asintomatica potesse essere controllata. Se lo studio pilota dimostrasse la fattibilità, verrebbe preso in considerazione uno studio clinico su vasta scala per valutare l'impatto di un trattamento efficace dell'ischemia asintomatica sulla sopravvivenza e sulla morbilità cardiovascolare nei pazienti con malattia coronarica.

PROGETTAZIONE NARRATIVA:

Un totale di 1.959 pazienti è stato sottoposto a screening mediante monitoraggio AECG; Il 49% presentava ischemia asintomatica e il 65% era stato arruolato nello studio. I 618 pazienti sono stati randomizzati a una delle tre strategie terapeutiche: 202 alla strategia medica guidata dall'angina con titolazione del farmaco anti-ischemico per alleviare l'angina; 202 alla strategia medica guidata dall'angina più AECG guidata dall'ischemia con titolazione del farmaco anti-ischemico per eliminare sia l'angina che l'ischemia AECG; e 212 alla rivascolarizzazione mediante angioplastica o chirurgia di bypass. Anche i pazienti in grado di assumere agenti bloccanti beta-adrenergici o calcio-antagonisti sono stati randomizzati a ricevere uno dei due regimi di combinazione medica: atenololo più nifedipina o diltiazem più isosorbide dinitrato. Coloro che potevano essere trattati con un solo regime, come i pazienti asmatici, venivano assegnati al regime appropriato. L'outcome primario era l'assenza di ischemia a dodici settimane. Il reclutamento terminò nel gennaio 1993. Il follow-up su base clinica è stato completato per 18 mesi e lo stato di sopravvivenza libero da IM è stato completato per 24 mesi