Leikkaus, jota seuraa kemoterapia hoidettaessa nuoria potilaita, joilla on pehmytkudossarkooma

TAVOITTEET:

• Arvioi, voidaanko potilailla, joilla on vaiheen I (patologinen T1) pehmytkudossarkooma (STS) hoidettu rajoitetulla kemoterapialla täydellisen kirurgisen resektion jälkeen, säilyttää hyvät eloonjäämisluvut ja voidaanko sairaudesta vapaata eloonjäämistä parantaa parantamalla esikäsittelyn vaiheiden tarkkuutta ja leikkauksen täydellisyyden arviointi.
• Vertaa potilaiden eloonjäämistä, joilla on korkean riskin ei-metastaattinen STS, joita hoidetaan vuorotellen karboplatiinin, epirubisiinin ja vinkristiinin (CEV) ja ifosfamidin, vinkristiinin ja etoposidin (IVE) hoitoon verrattuna ifosfamidin, vinkristiinin ja daktinomysiinihoidon jatkamiseen (IVA) IVA:n kanssa.
• Arvioi, voidaanko aiemmassa protokollassa (SIOP-MMT-89) havaittu parantunut tulos, joka on havaittu potilailla, joilla on vaiheen III (solmupositiivinen) STS, ylläpitää kolmella vuorotellen CEV/IVE-kurssilla paikallista hoitoa muuttamatta.
• Vertaa potilaiden, joilla on ei-metastaattinen STS, tuloksia potilaisiin, joilla on vaiheen IV STS ja jotka on rekisteröity tähän protokollaan, mutta jotka on ohjattu hoitoon eurooppalaisessa Intergroup Stage IV -tutkimuksessa.
• Arvioi eloonjäämistä ja myöhäisten jälkiseurausten riskiä potilailla, joilla on ei-rabdomyosarkooman pahanlaatuisia mesenkymaalisia kasvaimia ja joita hoidetaan tällä protokollalla.
• Arvioi neoadjuvanttikemoterapian roolia, uusia prognostisia tekijöitä (esim. ploidia, histologinen luokittelu) ja suosituksia fibrosarkooman ja fibromatoosien hoitoon imeväisillä.
• Arvioi ifosfamidin nefrotoksisuus annetun kokonaisannoksen perusteella ja pitkäaikaistoksisuus nefrotoksisuuden aikaisen todisteen mahdollisen ennustusarvon perusteella.

YHTEENVETO: Tämä on satunnaistettu tutkimus potilaille, joilla on korkean riskin ei-metastaattinen sarkooma, lukuun ottamatta potilaita, joilla on seuraavat ominaisuudet: ikä alle 6 kuukautta, vaiheen I/II ei-alveolaarinen orbitaalinen kasvain, vaiheen III sairaus tai ikä alle 3 vuotta parameningeaalisen sairauden kanssa. Potilaat luokitellaan sairauden tyypin (rabdomyosarkooma (RMS) vs. ei-RMS-sairaus), taudin parameningeaalisen paikan ja osallistuvan keskuksen mukaan. RMS-potilaat satunnaistetaan edelleen alveolaarisen histologian perusteella. Satunnaistaminen tapahtuu ensimmäisen kemoterapiajakson jälkeen.

Kaikki potilaat sairauden vaiheesta riippumatta rekisteröidään tähän tutkimukseen ja tuloksia seurataan, vaikka potilaat, joilla on metastaattisia RMS- tai ei-RMS-pahanlaatuisia mesenkymaalisia kasvaimia, lähetetään hoitoon SIOP-MMT-98-tutkimuksessa. Potilaita, jotka on diagnosoitu yli 8 viikkoa ennen tuloa tai jotka eivät ole käytettävissä seurantaan, ei hoideta tutkimuksessa. Alle 1-vuotiaille tai alle 10 kg painaville potilaille annosta muutetaan. Kaikille muille potilaille määrätään hoito riskiryhmän mukaan.

Leikkauksen jälkeen potilaat, joilla on täydellinen resektio ja joilla on todistettu tai mahdollinen kemosensitiivinen histologia, jatkavat kemoterapiaan alhaisen riskin hoito-ohjelmalla. Potilaat, joiden resektio on kyseenalainen, jatkavat tapauksen mukaan kemoterapiaan normaaliriskin tai korkean riskin kasvainten vuoksi. Resektiotuloksista riippumatta potilaat, joille tehtiin kivespussin leikkaus sivusisäisten kasvainten vuoksi, jatkavat kemoterapiaa standardin riskin kasvaimien vuoksi. Alveolaarista RMS:ää pidetään suurena riskinä.

MATALARISKISET KASVAimet (T1 N0 M0): Strategia 951

• Kasvainten on oltava resekoitavissa ilman laajaa, silpovaa leikkausta, ja resektiomarginaalien on oltava mikroskooppisesti negatiivisia kaikissa kohdissa. Potilaat, joilla on positiivinen marginaali, voidaan leikata uudelleen.
• Vinkristiiniä annetaan viikoittain 4 viikon ajan daktinomysiinin kanssa samana päivänä kuin ensimmäinen ja neljäs vinkristiiniannos. Kurssi toistetaan kerran 3 viikon tauon jälkeen.

STANDARDIN RISKIN KASVUAT (T1-2 N0 M0): Strategia 952

• Yllä olevan resektion jälkeen potilaat, joilla on epätäydellisesti leikatut T1-kasvaimet, kokonaan leikatut T1-kasvaimet, jotka ulottuvat alkuperäisen kudoksen tai elimen ulkopuolelle, tai kokonaan tai epätäydellisesti leikatut T2-kasvaimet suotuisissa kohdissa (emätin, kohtu tai sivusisäinen alue), saavat kemoterapiaa tällä hoito-ohjelmalla .
• Ifosfamidi, vinkristiini ja daktinomysiini (IVA) aloitetaan 8 viikon sisällä leikkauksesta ja annetaan 3 viikon välein 3 hoitojakson ajan; vain tämän kurssin aikana vinkristiiniä annetaan viikoittain 6 viikon ajan. Vastaus arvioidaan viikolla 8.
• Potilaat, joiden vaste on vähintään 50 % viikolla 8, saavat vielä 3 IVA-kurssia ja heidät arvioidaan uudelleen viikolla 17; ne, joilla on täydellinen vaste (CR), lopettavat hoidon, kun taas ne, joilla on alle CR, aloittavat paikallisen hoidon (kuvattu alla) viikolla 18 samanaikaisesti kolmen muun IVA-kurssin kanssa (ellei lisävastetta havaita viikon 8 jälkeen).
• Potilaat, joiden vaste on alle 50 % viikolla 8, saavat karboplatiinia, epirubisiinia ja vinkristiiniä (CEV) viikoilla 9, 15 ja 21 ja ifosfamidia, vinkristiiniä ja etoposidia (IVE) viikoilla 12, 18 ja 24. Potilaat, joilla on alle CR viikolla 17, saavat samanaikaista paikallishoitoa viikosta 18 alkaen.

KORKEAN RISKIN KASVUAT: Strategia 953

• Potilaat, joilla on korkean riskin kasvaimia leikkauksen jälkeen, satunnaistetaan IVA-hoitoon strategian 952 mukaisesti (haara I) tai 3 viikon IVA-hoitoon (1 kurssi) kuten strategiassa 952 ja sen jälkeen CEV ja IVE kuten strategiassa 952 (haara II). Vaste arvioidaan viikolla 8. Vähintään 3-vuotiaat parmeningeaalista sairautta sairastavat potilaat jatkavat sädehoitoa viikolla 9 vasteesta riippumatta.
• Käsivarren I potilaat, joiden vaste oli vähintään 50 % viikolla 8, saavat vielä 3 IVA-kurssia ja heidät arvioidaan uudelleen viikolla 17; ne, jotka jatkavat vastausta viikkojen 8 ja 17 välillä, saavat 3 IVA-lisäkurssia. Potilaat, joilla ei ole enää vastetta, saavat 4 vuorotellen CEV- ja IVE-kurssia. Kaikki potilaat, joilla on alle CR viikolla 17, aloittavat paikallishoidon viikolla 18 samanaikaisesti lisäkemoterapian kanssa. Käsivarren I potilaat, joiden vaste oli alle 50 % viikolla 8, saavat vuorotellen CEV:n ja IVE:n strategian 952 mukaisesti. Potilaat, joilla on alle CR viikolla 17, aloittavat samanaikaisen paikallishoidon viikolla 18.
• Ryhmän II potilaat, joilla on vähintään 50 % vaste viikolla 8, jatkavat hoitoa kahdella peräkkäisellä IVA-, CEV- ja IVE-jaksolla. Paikallista hoitoa annetaan samanaikaisesti viikosta 18 alkaen potilaille, jotka eivät ole saavuttaneet CR:ää viikkoon 17 mennessä. Ryhmän II potilaat, joiden vaste viikolla 8 on alle 50 %, jatkavat välittömästi paikalliseen hoitoon lisäkemoterapialla tutkijan harkinnan mukaan. Potilaille, joilla on vähemmän kuin CR paikallishoidon jälkeen, harkitaan hoitoa vaiheen II protokollan mukaisesti.

PAIKALLINEN TERAPIA

• Paikallinen hoito koostuu jäännössairauden konservatiivisesta resektiosta (ellei heikentävämpi leikkaus ole tarkoituksenmukaista). Potilaat, joilla on jäännössairaus leikkauksen jälkeen, saavat ulkoisen sädehoidon 5 päivää viikossa 6-7 viikon ajan tai brakyterapiaa; hyperfraktiointi on erityisesti suljettu pois. Sädehoitoa saavilla potilailla daktinomysiiniannos IVA-ohjelmassa jätetään pois kemoterapian keskimmäisestä ja mahdollisesti viimeisestä kemoterapiajaksosta samanaikaisen annon aikana. Potilaiden, jotka saavat vuorotellen CEV- ja IVE-hoitoa, hoitojaksot käännetään samanaikaisen sädehoidon aikana, ja epirubisiini on mahdollisesti jätetty pois kolmannelta hoitojaksolta.
• Radikaalileikkausta harkitaan jokaiselle potilaalle, jolla on jäännössairaus viikolla 27.

UUTUMISEN HOITO

• Strategy 951:llä hoidetut potilaat jatkavat hoitoa vähintään kuudella vuorotellen IVE- ja CEV-kurssilla, jolloin paikallinen hoito aloitetaan toisen hoitojakson jälkeen. Muut potilaat saavat vähintään 6 vuorotellen CEV:tä ja vinkristiiniä, karboplatiinia ja etoposidia (muunnettu Vincaepi), ja paikallinen hoito aloitetaan toisen hoitojakson jälkeen. Potilaita, jotka ovat jo saaneet jompaakumpaa hoito-ohjelmaa, voidaan hoitaa uudelleen karboplatiinilla ja etoposidilla sekä vinkristiinillä ja syklofosfamidilla, jos uusiutuminen tapahtuu yli 6 kuukautta hoidon jälkeen, kun taas potilaat, jotka uusiutuvat alle 6 kuukauden kuluessa, otetaan huomioon vaiheen II kemoterapiatutkimuksissa. Potilailta, joilla on metastaattinen relapsi, arvioidaan luuytimen tai perifeerisen veren kantasolusiirto.

Potilaita seurataan 2 kuukauden välein 2 vuoden ajan diagnoosin jälkeen, 3 kuukauden välein 1 vuoden ajan, 6 kuukauden välein 2 vuoden ajan ja sitten vuosittain 10 vuoden ajan diagnoosin jälkeen.

ARVIOTETTU KERTYMINEN: Yhteensä 400 potilasta, joilla on korkean riskin ei-metastaattinen sairaus, kerääntyy tähän tutkimukseen noin 4 vuoden sisällä.