Хирургическое вмешательство с последующей химиотерапией в лечении молодых пациентов с саркомой мягких тканей

ЦЕЛИ:

• Оценить, можно ли поддерживать хорошие показатели выживаемости у пациентов со стадией I (патологический Т1) саркомы мягких тканей (СМТ), получавших ограниченную химиотерапию после полной хирургической резекции, и можно ли улучшить безрецидивную выживаемость за счет повышения точности стадирования перед лечением и оценка полноты резекции.
• Сравните выживаемость пациентов с неметастатическим СМТ высокого риска, получавших чередование схем карбоплатина, эпирубицина и винкристина (CEV) и ифосфамида, винкристина и этопозида (IVE), по сравнению с продолжением лечения ифосфамидом, винкристином и дактиномицином (IVA) после начальной терапии. с ИВА.
• Оцените, можно ли сохранить улучшенный результат, наблюдаемый у пациентов с III стадией (положительный узел) STS в более раннем протоколе (SIOP-MMT-89), с помощью 3 чередующихся курсов CEV / IVE без изменения местной терапии.
• Сравните результаты лечения пациентов с неметастатическим СМТ с пациентами с СМТС IV стадии, которые зарегистрированы в этом протоколе, но получили направление на лечение в Европейском межгрупповом исследовании стадии IV.
• Оцените выживаемость и риск поздних осложнений у пациентов со злокачественными мезенхимальными опухолями, не относящимися к рабдомиосаркоме, которые лечатся по этому протоколу.
• Оцените роль неоадъювантной химиотерапии, новые прогностические факторы (например, плоидность, гистологическая классификация) и рекомендации по лечению фибросаркомы у младенцев и фиброматоза.
• Оцените нефротоксичность ифосфамида на основе общей введенной дозы и долгосрочной токсичности на основе потенциальной прогностической ценности ранних признаков нефротоксичности.

ПЛАН: Это рандомизированное исследование для пациентов с неметастатической саркомой высокого риска, за исключением пациентов со следующими характеристиками: возраст менее 6 месяцев, неальвеолярная орбитальная опухоль I/II стадии, заболевание III стадии или возраст менее 3 лет. с параменингеальной болезнью. Пациенты стратифицированы в соответствии с типом заболевания (рабдомиосаркома (RMS) против заболевания без RMS), параменингеальной локализацией заболевания и участвующим центром. Пациенты с РРС далее рандомизируются по альвеолярной гистологии. Рандомизация происходит после первого курса химиотерапии.

Все пациенты, независимо от стадии заболевания, регистрируются в этом исследовании, и результаты отслеживаются, хотя пациенты с метастатическим РРС или злокачественными мезенхимальными опухолями без РРС направляются на лечение в рамках исследования SIOP-MMT-98. Пациенты, диагностированные более чем за 8 недель до включения или недоступные для последующего наблюдения, не получают лечения в рамках исследования. Дозы изменяются для пациентов в возрасте до 1 года или с массой тела менее 10 кг. Всем остальным больным назначается терапия с учетом группы риска.

После операции пациенты с полной резекцией и с доказанной или возможной химиочувствительной гистологией переходят к химиотерапии по схеме низкого риска. Пациенты с сомнительной полнотой резекции переходят к химиотерапии опухолей стандартного или высокого риска, в зависимости от ситуации. Независимо от результатов резекции пациенты, перенесшие операции на мошонке по поводу паратестикулярных опухолей, переходят на химиотерапию по поводу опухолей стандартного риска. Альвеолярный РРС считается высоким риском.

ОПУХОЛИ НИЗКОГО РИСКА (T1 N0 M0): Стратегия 951

• Опухоли должны быть операбельными без обширной калечащей хирургии, а края резекции должны быть микроскопически отрицательными на всех участках. Пациентам с положительными краями может быть проведено повторное иссечение.
• Винкристин вводят еженедельно в течение 4 недель, а дактиномицин вводят в тот же день, что и первую и четвертую дозы винкристина. Курс повторяют однократно после 3-недельного отдыха.

ОПУХОЛИ СТАНДАРТНОГО РИСКА (T1-2 N0 M0): стратегия 952

• После резекции, как указано выше, пациенты с неполностью резецированными опухолями Т1, полностью резецированными опухолями Т1, выходящими за пределы ткани или органа происхождения, или полностью или не полностью резецированными опухолями Т2 в благоприятных местах (влагалище, матка или паратестикулярная область) получают химиотерапию по этому режиму. .
• Ифосфамид, винкристин и дактиномицин (IVA) начинают в течение 8 недель после операции и вводят каждые 3 недели в течение 3 курсов; только во время этого курса винкристин вводят еженедельно в течение 6 недель. Ответ оценивают на 8 неделе.
• Пациенты с не менее чем 50% ответом на 8-й неделе получают еще 3 курса ИВА и повторно оцениваются на 17-й неделе; пациенты с полным ответом (ПО) прекращают лечение, в то время как пациенты с менее чем ПР начинают локальную терапию (описанную ниже) на 18-й неделе одновременно с еще 3 курсами ИВА (если после 8-й недели дальнейшего ответа не наблюдалось).
• Пациенты с менее чем 50% ответом на 8 неделе получают карбоплатин, эпирубицин и винкристин (CEV) на 9, 15 и 21 неделе и ифосфамид, винкристин и этопозид (IVE) на 12, 18 и 24 неделе. Пациенты с менее чем CR на 17-й неделе получают одновременную местную терапию, начиная с 18-й недели.

ОПУХОЛИ ВЫСОКОГО РИСКА: Стратегия 953

• Пациентов с опухолями высокого риска после хирургического вмешательства рандомизируют на IVA, как в стратегии 952 (группа I), или на 3-недельную IVA (1 курс), как в стратегии 952, с последующим CEV и IVE, как в стратегии 952 (группа II). Ответ оценивают на 8-й неделе. Пациентам с параменингеальным заболеванием в возрасте не менее 3 лет проводят лучевую терапию на 9-й неделе, независимо от ответа.
• Пациенты в группе I с ответом не менее 50% на 8-й неделе получают еще 3 курса IVA и повторно оцениваются на 17-й неделе; те, кто продолжает отвечать между 8 и 17 неделями, получают 3 дополнительных курса IVA. Пациенты без дальнейшего ответа получают 4 чередующихся курса CEV и IVE. Все пациенты с CR менее чем на 17-й неделе начинают местную терапию на 18-й неделе одновременно с дополнительной химиотерапией. Пациенты в группе I с менее чем 50% ответом на 8-й неделе получают чередование CEV и IVE, как в стратегии 952. Пациенты с менее чем CR на 17-й неделе начинают одновременную местную терапию на 18-й неделе.
• Пациенты группы II, у которых на 8-й неделе наблюдается не менее 50% ответа, продолжают лечение двумя последовательными курсами IVA, CEV и IVE. Местная терапия одновременно назначается, начиная с 18-й недели, пациентам, не достигшим ПО к 17-й неделе. Пациенты группы II, у которых на 8-й неделе наблюдается менее 50% ответа, немедленно переходят к местной терапии с дополнительной химиотерапией по усмотрению исследователя. Пациентов с менее чем CR после местной терапии рассматривают для лечения по протоколу фазы II.

МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ

• Местная терапия состоит из консервативной резекции остаточной опухоли (если не требуется более изнурительная операция). Больным с резидуальной болезнью после операции проводят дистанционную лучевую терапию 5 дней в неделю в течение 6-7 недель или брахитерапию; специально исключается гиперфракционирование. Для пациентов, получающих лучевую терапию, доза дактиномицина в схеме IVA исключается из среднего курса химиотерапии и, возможно, последнего курса химиотерапии при одновременном введении. Пациенты, получающие поочередно CEV и IVE, имеют противоположные курсы во время одновременной лучевой терапии с возможным пропуском эпирубицина для третьего курса.
• Радикальная операция рассматривается для любого пациента, у которого на 27-й неделе сохраняется остаточная болезнь.

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА

• Пациенты, получавшие Стратегию 951, переходят к терапии, состоящей не менее чем из 6 чередующихся курсов IVE и CEV, с местной терапией, начатой ​​после второго курса. Остальные пациенты получают не менее 6 чередующихся курсов CEV и винкристина, карбоплатина и этопозида (модифицированный винчаэпи), местная терапия начинается после второго курса. Пациенты, которые уже получали любую схему, могут быть повторно пролечены карбоплатином и этопозидом, винкристином и циклофосфамидом, если рецидив возникает более чем через 6 месяцев после лечения, в то время как те, у кого рецидив менее чем через 6 месяцев, рассматриваются для испытаний химиотерапии II фазы. Пациентов с метастатическим рецидивом оценивают на предмет трансплантации костного мозга или стволовых клеток периферической крови.

Пациентов наблюдают каждые 2 месяца до 2 лет после постановки диагноза, каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2 лет, а затем ежегодно в течение 10 лет после постановки диагноза.

ПРЕДПОЛАГАЕМОЕ НАБЛЮДЕНИЕ: Всего в течение приблизительно 4 лет для этого исследования будет включено 400 пациентов с неметастатическим заболеванием высокого риска.