Nikotiinikorvaushoito tupakoinnin lopettamiseen skitsofreniassa

Tausta:

74–92 % skitsofreniapotilaista polttaa savukkeita verrattuna 24 %:iin Yhdysvaltain aikuisväestöstä ja 18 %:iin Massachusettsin aikuisista (1-3). Skitsofreniapotilaat polttavat myös enemmän savukkeita keskimäärin päivässä (4) ja saavuttavat korkeammat seerumipitoisuudet kotiniinia, nikotiinin ensisijaista metaboliittia, mikä johtuu syvemmästä savun hengityksestä (5). Tupakointi on tunnistettu tärkeimmäksi ehkäistävissä olevan sairastuvuuden ja ennenaikaisen kuolleisuuden lähteeksi Yhdysvaltojen yleisessä väestössä viimeisen 29 vuoden aikana (6, 7). Sitä vaikeuttaa ongelma, että skitsofreniapotilaat elävät vähemmän terveellisiä elämäntapoja (8) ja he eivät välttämättä saa riittävää rutiini- ja ennaltaehkäisevää lääketieteellistä hoitoa (9–12), ja runsas tupakointi on merkittävä ja laiminlyöty kansanterveysongelma skitsofreniapotilaille. Skitsofreniapotilailla on selvästi suurempi sairastuvuus ja varhainen kuolleisuus "luonnollisista syistä" kuin ihmisillä, joilla ei ole skitsofreniaa (13–22), ja he kuolevat todennäköisemmin ennenaikaisesti sydän- ja verisuonisairauksiin tai keuhkosairauksiin (14, 19, 23–26). Skitsofreniaa sairastavilla naisilla on osoitettu olevan lisääntynyt riski kuolla ennenaikaisesti syöpään (24), ja aiempia tutkimuksia, jotka osoittavat skitsofreniapotilaiden pienemmän kuolleisuuden syöpään verrattuna yleiseen väestöön, ei ole vahvistettu (14, 27, 28). Onnistuneet tupakoinnin lopettamisohjelmat skitsofreniapotilaille voisivat vähentää tätä lisääntynyttä lääketieteellistä sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Äskettäinen raportti nikotiinin käyttötavoista 50 skitsofreniaa tai skitsoaffektiivista häiriötä sairastavan potilaan kohortissa korostaa tätä seikkaa: kohortin keski-ikä oli 47 vuotta ja keski-ikä päivittäisen tupakoinnin alkaessa 20 vuotta; 45,8 % ilmoitti, että heillä on tällä hetkellä tupakointiin liittyviä terveysongelmia; 95,8 % oli yrittänyt onnistumatta vähentää tupakointiaan; 70 % oli yrittänyt vakavasti lopettaa tupakoinnin (29). Skitsofreniapotilaiden tupakoinnin lopettamisohjelmissa on raportoitu jopa 80 %:sta (30).

Nikotiinireseptoreiden on osoitettu vähentyneen skitsofreniapotilailla (31, 32), ja runsas tupakointi skitsofreniapotilailla saattaa johtua yrityksistä voittaa tämä puute. Nikotiinin hyödyt skitsofreniapotilaille sisältävät joidenkin skitsofreniaan ja antipsykoottiseen hoitoon liittyvien erityisten kognitiivisten puutteiden korjaamisen [(33-37). Nikotiinin on osoitettu parantavan oppimista, visuaalista ja spatiaalista työmuistia, huomiokykyä, kuuloaistiportointia, sujuvaa tavoittelua silmän liikkeitä ja reaktioaikaa (38, 39). Kroonisen nikotiinihoidon positiiviset vaikutukset näyttävät jatkuvan ajan myötä, ja joissakin tutkimuksissa kroonisen nikotiinihoidon myötä kognition paraneminen vahvistuu ajan myötä (40). Skitsofreniapotilaiden tupakoinnin lopettamiseen liittyy positiivisten oireiden lisääntyminen (30). Hoito epätyypillisillä psykoosilääkkeillä voi tehostaa tupakoinnin vieroitushoidon tehokkuutta (41-43). Tämän vaikutuksen mekanismia ei tunneta, mutta se voi johtua vähentyneistä ekstrapyramidaalisista sivuvaikutuksista, parantuneesta tehosta negatiivisten oireiden hoitoon tai vaikutuksista glutamatergisiin järjestelmiin. NRT:n ja masennuslääkityksen yhdistelmän on osoitettu lisäävän lopettamista verrattuna monoterapiaan NRT:llä (44), mutta ei pelkällä masennuslääkehoidolla (45).

Nikotiinikorvaushoito (NRT) on tehokas apu tupakoinnin lopettamisessa, ja sen teho on vakiintunut (46–49) ei-psykiatrisilla potilailla, ja sitä on ehdotettu mahdolliseksi välineeksi tupakoinnin haittojen vähentämisessä henkilöillä, jotka eivät pysty lopettamaan tupakointia (50). . NRT-hoitoa käyttävien skitsofreniapotilaiden tupakoinnin lopettamisen tulokset ovat olleet erittäin vaihtelevia. Ziedonis ja kollegat käyttivät erilaisia ​​NRT-annoksia laastarin, purukumien tai yhdistelmän avulla CBT:n lisäksi jopa 10 viikon ajan 24 skitsofreniapotilaalla (51). Kaksitoista koehenkilöä suoritti kokeen. Lopetusprosentti oli 13 % kuuden kuukauden kohdalla (51). Yhdessä tutkimuksessa epätyypillisten psykoosilääkkeiden on osoitettu yhdessä nikotiinidepotlaastarin kanssa lisäävän merkittävästi tupakoinnin lopettamista (55,6 % epätyypillisten aineiden ryhmässä vs. 22,2 % tyypillisessä ryhmässä) (41). Tässä tutkimuksessa tupakoinnin lopettamisen yleinen esiintyvyys hoidon lopussa 45 skitsofreniapotilaalla oli 35 %. Eräässä toisessa tutkimuksessa, joka koski transdermaalisen nikotiinilaastarin akuutteja vaikutuksia psykiatrisilla potilailla, yksikään potilas ei kuitenkaan lopettanut tupakointia äkillisesti, ja vain raskaat tupakoitsijat vähensivät savukkeiden kulutustaan ​​(52).

NRT:n turvallisuutta skitsofreniapotilailla on arvioitu vain hyvin pienessä mittakaavassa. Yhdessä tärkeässä tutkimuksessa tutkittiin 21 mg:n nikotiinilaastarin vaikutuksia tupakointikäyttäytymiseen, veren nikotiinipitoisuuksiin ja toksisuuden merkkejä skitsofreniapotilailla (53). Tässä crossover-tutkimuksessa tarkkailtiin 10 miesveteraania, jotka käyttivät nikotiini- ja lumelaastareita. Nikotiinilaastarin tila liittyi kohonneisiin nikotiinitasoihin ilman myrkyllisyyden merkkejä ja alentuneeseen CO-tasoon 80 %:lla potilaista. Yhdessäkään tutkimuksessa ei ole raportoitu psykiatristen oireiden pahenemista NRT:n yhteydessä. Laajempia tutkimuksia, joissa NRT yhdistetään käyttäytymisen tukemiseen, tarvitaan NRT:n tehon ja turvallisuuden arvioimiseksi skitsofrenian hoidossa.

Hoitokomponentti:

Koehenkilöt ovat avopotilaita, jotka ovat kliinisesti vakaita ja jotka ovat parhaillaan skitsofrenian tai skitsoaffektiivisen häiriön hoidossa. Koehenkilöt rekrytoidaan tapausvastaavien, kotihoitolaitosten ja avohoitohoitajien lähetteen kautta. Tutkittavien tulee polttaa = 1/2 tupakka-askia päivässä ja he haluavat lopettaa tupakoinnin.

Koehenkilöt määrätään satunnaisesti saamaan kognitiivista käyttäytymiseen perustuvaa tupakoinnin lopettamisen CBT-hoitoa nikotiinilaastarin (NRT) ja lumelääkkeen tai nikotiinilaastarin ja bupropioni SR:n kanssa. Potilaat, jotka eivät siedä zyban-hoitoa tai joilla on vasta-aiheinen hoito zybanilla, voidaan ottaa mukaan saamaan pelkkä CBT ja avoin NRT. Kaikki tutkittavat saavat 12 istunnon ryhmäkognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT) ohjelman, joka on suunniteltu skitsofreniapotilaiden tupakoinnin lopettamisen hoitoon lääkehoidon lisäksi.

Arviointikomponentti:

Tämän protokollan arviointiosaan kuuluu potilaiden psykiatristen oireiden vakauden, psykiatristen lääkkeiden seerumipitoisuuksien ja lääkkeiden sivuvaikutusten seuranta lähtötilanteessa ja viikoilla 4, 8, 12 ja 14 sekä tupakoinnin vähentämisen tai lopettamisen astetta viikoittain hoidon aikana ja 6, 12 ja 24 kuukautta.

Alkuvaiheessa koehenkilöt täyttävät demografisen kyselyn. Ennen hoidon aloittamista koehenkilöistä arvioidaan psykoosin, masennuksen, ahdistuneisuuden ja lääkkeiden sivuvaikutusten oireet standardeilla kliinisillä luokitusasteikoilla, jotka sisältävät negatiivisten oireiden arvioinnin aikataulun (SANS), positiivisten ja negatiivisten oireiden asteikon (PANSS), Hamilton masennusasteikko (HamD), Hamiltonin ahdistuneisuusasteikko (HamA), epänormaalin tahdosta riippumattoman liikkeen asteikko (AIMS), Simpson Angus -asteikko ja SAFTEE. Lyhyt kognitiivinen akku sisältää testejä vasteen estymisestä (yksittäinen kokeilu Stroop), valppaudesta (jatkuva suorituskykytesti), verbaalisesta sujuvuudesta (FAS), sanallisesta muistista (California Verbal Learning Test), työmuistista (kirjainnumeroväli), ei-verbaalista. muisti (Bentonin visuaalisen retentiotesti), psykomotoriset kyvyt (uurtettujen tappien tehtävä) ja toimeenpanotoiminta (polun tekeminen tai Lontoon torni). Hiilimonoksidin (CO) perusmittauksia käytetään itseraportin kanssa päivittäisten poltettujen savukkeiden määrän varmistamiseksi. Seerumista otetaan kotiniini- ja antipsykoottiset tasot lähtötilanteessa. Paino tarkastetaan lähtötilanteessa, 12 ja 24 viikolla.

Koehenkilöt asettavat lopetuspäivän viikkojen 3 ja 4 välille. Arviointijakso toistetaan viikolla 4 juuri lopetuspäivän jälkeen. Se toistetaan myös viikolla 12, kun potilaat lopettavat ryhmä- ja lääkityshoidon. Arviointi, joka sisältää kliinisen akun ja CO-mittauksen, suoritetaan viikolla 14, kaksi viikkoa tupakoinnin lopettamisen jälkeen ja viikolla 24. Koehenkilöihin otetaan myös yhteyttä 1 ja 2 vuoden iässä tupakankäytön ja CO-mittausten seurantaa varten.

Erityiset tavoitteet: Hoito

1. Lisää nikotiinikorvaushoidon saatavuutta, jota ei tällä hetkellä saa reseptillä, potilaille, joilla on vakava mielisairaus.
2. Kouluta henkilöstöä, jolla on asiantuntemusta vakavien mielisairaiden potilaiden hoidosta, tupakkahoidon asiantuntijoiksi käyttämällä Massachusettsin yliopiston lääketieteellisen koulun yhteistyössä Massachusettsin kansanterveysosaston kanssa kehittämää koulutusprotokollaa.
3. Perustetaan keskusverkosto, joka pystyy tarjoamaan tupakkahoitoa potilaille, joilla on vakava mielisairaus.

Erityistavoitteet: Arviointi

1. Arvioi tupakoinnin lopettamista, tupakoinnin vähentymisastetta ja psykiatristen oireiden vakautta skitsofreniaa ja skitsoaffektiivista häiriötä sairastavilla potilailla tupakoinnin lopettamisyrityksen aikana käyttämällä kognitiivista käyttäytymisterapiaa yhdistettynä NRT:hen plus lumelääkkeeseen ja NRT + bupropioni SR:ään.
2. Arvioi nikotiinikorvaushoidon turvallisuus skitsofreniaa ja skitsoaffektiivista häiriötä sairastavilla potilailla yhdistettynä psykoosilääkkeisiin.
3. Arvioi nikotiinikorvaushoidon turvallisuus skitsofreniaa ja skitsoaffektiivista häiriötä sairastavilla potilailla yhdistettynä bupropion SR:n ja psykoosilääkkeiden kanssa.

Hypoteesit:

1. Nikotiinikorvaushoito yhdistettynä bupropioni SR:n ja kognitiivisen käyttäytymisterapian kanssa parantaa tupakoinnin lopettamista ja tupakoinnin vähentämistä verrattuna pelkkään NRT:hen, joka on lisätty CBT:hen skitsofreniaa ja skitsoaffektiivista häiriötä sairastavilla potilailla.
2. Nikotiinikorvaushoito yhdistettynä bupropioni SR:n kanssa parantaa negatiivisten oireiden, masennuksen ja impulsiivisuuden paranemista verrattuna pelkkään NRT-hoitoon skitsofreniaa ja skitsoaffektiivista häiriötä sairastavilla potilailla, jotka lopettavat tupakoinnin.
3. Samanaikainen hoito atyyppisillä antipsykoottisilla lääkkeillä parantaa entisestään NRT:n tehokkuutta yhdessä bupropioni SR:n ja NRT:n sekä lumelääkkeen kanssa tupakoinnin lopettamisessa ja skitsofreniaa ja skitsoaffektiivista häiriötä sairastavien potilaiden vähentämisessä verrattuna samanaikaiseen hoitoon tavanomaisilla psykoosilääkkeillä.
4. Potilailla, joiden kotiniinin alkuarvo on alhainen = 250 ng/ml, on korkeampi lopettamisprosentti kuin potilailla, joiden kotiniinin lähtötaso on korkea > 250 ng/ml.