Nicotinevervangende therapie voor stoppen met roken bij schizofrenie

Achtergrond:

Vierenzeventig tot 92% van de patiënten met schizofrenie rookt sigaretten vergeleken met 24% van de volwassen Amerikaanse bevolking en 18% van de volwassenen in Massachusetts (1-3). Patiënten met schizofrenie roken ook gemiddeld meer sigaretten per dag (4) en bereiken hogere serumspiegels van cotinine, de primaire metaboliet van nicotine, een bevinding die wordt toegeschreven aan diepere rookinhalatie (5). Het roken van sigaretten is de afgelopen 29 jaar geïdentificeerd als de belangrijkste oorzaak van vermijdbare morbiditeit en vroegtijdige sterfte in de algemene Amerikaanse bevolking (6, 7). Samen met het probleem dat patiënten met schizofrenie een minder gezonde levensstijl hebben (8) en minder geneigd zijn adequate routinematige en preventieve medische zorg te krijgen (9-12), vormt zwaar roken een aanzienlijk en verwaarloosd volksgezondheidsprobleem voor mensen met schizofrenie. Patiënten met schizofrenie hebben duidelijk een grotere morbiditeit en vroege mortaliteit door 'natuurlijke oorzaken' dan mensen zonder schizofrenie (13-22) en hebben een grotere kans om voortijdig te overlijden aan hart- en vaatziekten of longziekten (14, 19, 23-26). Van vrouwen met schizofrenie is aangetoond dat ze een verhoogd risico hebben op voortijdige dood door kanker (24) en eerdere studies die een lagere mortaliteit door kanker aantonen bij patiënten met schizofrenie in vergelijking met de algemene bevolking zijn niet bevestigd (14, 27, 28). Succesvolle programma's om te stoppen met roken voor patiënten met schizofrenie zouden deze verhoogde medische morbiditeit en mortaliteit kunnen verminderen. Een recent rapport van patronen van nicotinegebruik in een cohort van 50 patiënten met schizofrenie of schizoaffectieve stoornis onderstreept dit punt: het cohort had een gemiddelde leeftijd van 47 jaar en een gemiddelde leeftijd bij het begin van dagelijks roken van 20 jaar; 45,8% meldde dat ze momenteel een rookgerelateerd gezondheidsprobleem hebben; 95,8% had tevergeefs geprobeerd minder te roken; 70% had een serieuze poging gedaan om te stoppen met roken (29). Programma's om te stoppen met roken voor patiënten met schizofrenie hebben nalevingspercentages van wel 80% gemeld (30).

Er is aangetoond dat het aantal nicotinereceptoren is verminderd bij patiënten met schizofrenie (31, 32) en zwaar roken bij schizofrenie kan worden toegeschreven aan pogingen om dit tekort te verhelpen. Voordelen van nicotine voor patiënten met schizofrenie zijn onder meer het opheffen van enkele van de specifieke cognitieve gebreken die verband houden met schizofrenie en behandeling met antipsychotica [(33-37). Van nicotine is aangetoond dat het het leervermogen, het visuele en ruimtelijke werkgeheugen, de aandacht, auditieve sensorische poorten, soepele achtervolgingsoogbewegingen en reactietijd verbetert (38, 39). De positieve effecten van chronische nicotinebehandeling lijken in de loop van de tijd aan te houden, en in sommige onderzoeken worden verbeteringen in cognitie met chronische nicotinebehandeling in de loop van de tijd robuuster (40). Stoppen met roken bij patiënten met schizofrenie gaat gepaard met een toename van positieve symptomen (30). Behandeling met atypische antipsychotica kan de effectiviteit van stoppen met roken-behandelingen vergroten (41-43). Het mechanisme van dit effect is niet bekend, maar kan te wijten zijn aan verminderde extrapiramidale bijwerkingen, verbeterde werkzaamheid voor negatieve symptomen of effecten op glutamaterge systemen. Het is aangetoond dat de combinatie van NRT en antidepressiva het aantal stopzettingen verhoogt ten opzichte van monotherapie met NRT (44), maar niet ten opzichte van alleen antidepressiva (45).

Nicotinevervangende therapie (NRT) is een krachtig hulpmiddel bij het stoppen met roken met bewezen doeltreffendheid (46-49) bij niet-psychiatrische patiënten en is voorgesteld als een mogelijk hulpmiddel bij het vergroten van de vermindering van de schade door roken bij personen die niet in staat zijn om te stoppen met roken (50). . De resultaten bij het stoppen met roken bij patiënten met schizofrenie die NRT gebruiken, zijn zeer variabel. Ziedonis en collega's gebruikten gedurende maximaal 10 weken een reeks doses NRT toegediend door middel van een pleister, kauwgom of combinatie naast CGT bij 24 patiënten met schizofrenie (51). Twaalf proefpersonen voltooiden de proef. Het stoppercentage was 13% na 6 maanden (51). In één onderzoek is aangetoond dat atypische antipsychotica, in combinatie met de nicotinepleister voor transdermaal gebruik, de snelheid van stoppen met roken aanzienlijk verhogen (55,6% in de groep met atypische middelen versus 22,2% in de typische groep) (41). In deze studie was het totale eindpuntprevalentiepercentage voor stoppen met roken bij 45 patiënten met schizofrenie 35%. In een ander onderzoek naar de acute effecten van transdermale nicotinepleisters bij psychiatrische patiënten stopten echter geen patiënten acuut met roken en verminderden alleen zware rokers hun sigarettenconsumptie (52).

De veiligheid van NRT bij patiënten met schizofrenie is slechts op zeer kleine schaal geëvalueerd. Een belangrijk onderzoek onderzocht de effecten van een nicotinepleister van 21 mg op het rookgedrag, het nicotinegehalte in het bloed en tekenen van toxiciteit bij patiënten met schizofrenie (53). In deze cross-over studie werden 10 mannelijke veteranen gevolgd terwijl ze nicotine- versus placebo-pleisters droegen. De toestand van de nicotinepleister ging gepaard met verhoogde nicotinegehaltes zonder tekenen van toxiciteit en verlaagde CO-gehaltes bij 80% van de patiënten. Geen enkele studie heeft melding gemaakt van verergering van psychiatrische symptomen met NRT. Grotere onderzoeken waarin NRT wordt gecombineerd met gedragsondersteuning zijn nodig om de werkzaamheid en veiligheid van NRT bij schizofrenie te evalueren.

Behandelingscomponent:

Onderwerpen zullen poliklinische patiënten zijn die klinisch stabiel zijn en momenteel in behandeling zijn voor schizofrenie of schizoaffectieve stoornis. Proefpersonen zullen worden geworven via verwijzing van casemanagers, instellingen voor residentiële behandeling en poliklinische behandelaars. Proefpersonen moeten = 1/2 pakje sigaretten per dag roken en willen stoppen met roken.

Proefpersonen zullen willekeurig worden toegewezen aan cognitieve gedragstherapie voor stoppen met roken (CBT) met nicotinepleister (NRT) plus placebo of nicotinepleister gecombineerd met bupropion SR. Proefpersonen die de behandeling met zyban niet kunnen verdragen of die een contra-indicatie hebben voor behandeling met zyban, kunnen worden ingeschreven voor alleen CBT en open-label NRT. Alle proefpersonen zullen naast een farmacologische behandeling een programma van 12 groepssessies voor cognitieve gedragstherapie (CBT) ontvangen dat is ontworpen voor de behandeling van stoppen met roken bij patiënten met schizofrenie.

Evaluatiecomponent:

De evaluatiecomponent van dit protocol omvat het monitoren van patiënten op stabiliteit van psychiatrische symptomen, serumspiegels van psychiatrische medicatie en medicatie-bijwerkingen bij baseline en in week 4, 8, 12 en 14 en wekelijkse mate van vermindering of stoppen met roken tijdens de behandelingsinterventie en bij 6, 12 en 24 maanden.

Bij baseline vullen proefpersonen een demografische vragenlijst in. Voordat met de behandeling wordt begonnen, worden proefpersonen beoordeeld op symptomen van psychose, depressie, angst en bijwerkingen van medicatie met standaard klinische beoordelingsschalen, waaronder het schema voor beoordeling van negatieve symptomen (SANS), positieve en negatieve symptoomschaal (PANSS), Hamilton depressieschaal (HamD), Hamilton-angstschaal (HamA), abnormale onwillekeurige bewegingsschaal (AIMS), Simpson Angus-schaal en SAFTEE. Een korte cognitieve batterij omvat tests van responsinhibitie (de enkele proef Stroop), waakzaamheid (continue prestatietest), verbale vloeiendheid (FAS), verbaal geheugen (California Verbal Learning Test), werkgeheugen (letternummerreeks), non-verbaal geheugen (Benton visuele retentietest), psychomotorische vaardigheid (gegroefde peg board-taak) en executief functioneren (trailmaking of tower of London). Basislijnmetingen van koolmonoxide (CO) worden gebruikt met zelfrapportage om het aantal gerookte sigaretten per dag te verifiëren. Serum zal worden getrokken voor cotinine- en antipsychotische niveaus bij baseline. Het gewicht wordt gecontroleerd bij baseline, 12 en 24 weken.

De proefpersonen stellen een stopdatum vast tussen week 3 en 4. De evaluatiereeks wordt herhaald in week 4, net na de stopdatum. Het zal ook worden herhaald in week 12 wanneer patiënten de groeps- en medicamenteuze behandeling beëindigen. In week 14, twee weken na beëindiging van de stoppen-met-rokenbehandeling en in week 24 wordt een evaluatie uitgevoerd met de klinische batterij en CO-meting. De proefpersonen zullen ook na 1 en 2 jaar worden gecontacteerd voor follow-up zelfrapportage van tabaksgebruik en CO-meting.

Specifieke doelstellingen: Behandeling

1. Verhoog de beschikbaarheid van nicotinevervangende therapie, die momenteel niet op recept verkrijgbaar is, voor patiënten met een ernstige psychische aandoening.
2. Train medewerkers met expertise in het behandelen van patiënten met ernstige psychische aandoeningen tot Tabaksbehandelingsspecialisten met behulp van het trainingsprotocol dat is ontwikkeld door de University of Massachusetts Medical School in samenwerking met het Massachusetts Department of Public Health.
3. Een netwerk opzetten van centra die tabaksbehandelingen kunnen bieden aan patiënten met een ernstige psychische aandoening.

Specifieke doelstellingen: Evaluatie

1. Evalueer het percentage stoppen met roken, het percentage minder roken en de stabiliteit van psychiatrische symptomen bij patiënten met schizofrenie en schizoaffectieve stoornis tijdens een poging om te stoppen met roken met behulp van cognitieve gedragstherapie in combinatie met NRT plus placebo en NRT + bupropion SR.
2. Evalueer de veiligheid van nicotinevervangende therapie bij patiënten met schizofrenie en schizoaffectieve stoornis in combinatie met antipsychotica.
3. Evalueer de veiligheid van nicotinevervangende therapie bij patiënten met schizofrenie en schizoaffectieve stoornis in combinatie met bupropion SR en antipsychotica.

Hypothesen:

1. Nicotinevervangende therapie in combinatie met bupropion SR en cognitieve gedragstherapie zal worden geassocieerd met verbetering van het stoppen met roken en het verminderen van roken in vergelijking met NRT alleen toegevoegd aan CBT bij patiënten met schizofrenie en schizoaffectieve stoornis.
2. Nicotinevervangende therapie gecombineerd met bupropion SR zal worden geassocieerd met verbetering van negatieve symptomen, depressie en impulsiviteit in vergelijking met NRT alleen bij patiënten met schizofrenie en schizoaffectieve stoornis die stoppen met roken.
3. Gelijktijdige behandeling met atypische antipsychotica zal de effectiviteit van NRT in combinatie met bupropion SR en NRT plus placebo voor stoppen met roken en vermindering van roken bij patiënten met schizofrenie en schizoaffectieve stoornis verder verbeteren in vergelijking met gelijktijdige behandeling met conventionele antipsychotica.
4. Patiënten met een lage baseline cotinine = 250 ng/ml zullen hogere stoppercentages hebben dan patiënten met een hoge baseline cotinine >250 ng/ml.