Nikotynowa terapia zastępcza w rzucaniu palenia w schizofrenii

Tło:

Od 74 do 92% pacjentów ze schizofrenią pali papierosy w porównaniu z 24% dorosłej populacji USA i 18% dorosłych w Massachusetts (1-3). Pacjenci ze schizofrenią również palą średnio więcej papierosów dziennie (4) i osiągają wyższy poziom kotyniny w surowicy, głównego metabolitu nikotyny, co przypisuje się głębszemu wdychaniu dymu (5). Palenie papierosów zostało zidentyfikowane jako najważniejsze źródło zachorowalności i przedwczesnej śmierci, którym można zapobiegać, w ogólnej populacji Stanów Zjednoczonych przez ostatnie 29 lat (6, 7). W połączeniu z problemem, że pacjenci ze schizofrenią prowadzą mniej zdrowy tryb życia (8) i mogą mieć mniejsze szanse na otrzymanie odpowiedniej rutynowej i zapobiegawczej opieki medycznej (9-12), nałogowe palenie stanowi istotny i zaniedbywany problem zdrowia publicznego dla osób ze schizofrenią. Pacjenci ze schizofrenią mają wyraźnie większą zachorowalność i wczesną śmiertelność z „przyczyn naturalnych” niż osoby bez schizofrenii (13-22) i są bardziej narażeni na przedwczesną śmierć z powodu chorób układu krążenia lub płuc (14, 19, 23-26). Wykazano, że kobiety ze schizofrenią mają zwiększone ryzyko przedwczesnej śmierci z powodu raka (24), a wcześniejsze badania wykazujące niższą śmiertelność z powodu raka u pacjentów ze schizofrenią w porównaniu z populacją ogólną nie zostały potwierdzone (14, 27, 28). Skuteczne programy rzucania palenia dla pacjentów ze schizofrenią mogą zmniejszyć tę zwiększoną zachorowalność i śmiertelność medyczną. Niedawny raport dotyczący schematów używania nikotyny w kohorcie 50 pacjentów ze schizofrenią lub zaburzeniem schizoafektywnym podkreśla ten punkt: kohorta miała średni wiek 47 lat i średni wiek rozpoczęcia codziennego palenia 20 lat; 45,8% zgłosiło, że obecnie ma problem zdrowotny związany z paleniem; 95,8% bezskutecznie próbowało ograniczyć palenie; 70% podjęło poważną próbę rzucenia palenia (29). Programy rzucania palenia dla pacjentów ze schizofrenią wykazały, że wskaźniki zgodności sięgają 80% (30).

Wykazano, że liczba receptorów nikotynowych jest zmniejszona u pacjentów ze schizofrenią (31, 32), a intensywne palenie w schizofrenii można przypisać próbom przezwyciężenia tego deficytu. Korzyści z nikotyny dla pacjentów ze schizofrenią obejmują odwrócenie niektórych specyficznych deficytów poznawczych związanych ze schizofrenią i leczeniem przeciwpsychotycznym [(33-37). Wykazano, że nikotyna poprawia uczenie się, wzrokową i przestrzenną pamięć roboczą, uwagę, bramkowanie sensoryczne słuchowe, płynne ruchy gałek ocznych i czas reakcji (38, 39). Wydaje się, że pozytywne skutki przewlekłego leczenia nikotyną utrzymują się w czasie, aw niektórych badaniach poprawa funkcji poznawczych w wyniku przewlekłego leczenia nikotyną staje się z czasem coraz silniejsza (40). Zaprzestanie palenia u pacjentów ze schizofrenią wiąże się ze wzrostem objawów pozytywnych (30). Leczenie atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi może zwiększyć skuteczność leczenia rzucania palenia (41-43). Mechanizm tego działania nie jest znany, ale może być spowodowany zmniejszonymi pozapiramidowymi działaniami niepożądanymi, lepszą skutecznością w leczeniu objawów negatywnych lub wpływem na układ glutaminergiczny. Wykazano, że połączenie NRT i leków przeciwdepresyjnych zwiększa wskaźniki zaprzestania palenia w porównaniu z monoterapią NRT (44), ale nie w porównaniu z samymi lekami przeciwdepresyjnymi (45).

Nikotynowa terapia zastępcza (NRT) jest potężną pomocą w rzuceniu palenia z dobrze ustaloną skutecznością (46-49) u pacjentów niepsychiatrycznych i została zaproponowana jako potencjalne narzędzie w zwiększeniu redukcji szkód związanych z paleniem u osób, które nie są w stanie osiągnąć abstynencji od palenia (50). . Wyniki rzucania palenia u pacjentów ze schizofrenią stosujących NRT były niezwykle zmienne. Ziedonis i współpracownicy stosowali szereg dawek NRT podawanych w postaci plastra, gumy lub kombinacji oprócz CBT przez okres do 10 tygodni u 24 pacjentów ze schizofrenią (51). Test ukończyło 12 osób. Wskaźnik zaprzestania palenia wynosił 13% po 6 miesiącach (51). W jednym z badań wykazano, że atypowe leki przeciwpsychotyczne w połączeniu z nikotynowym plastrem transdermalnym istotnie zwiększają tempo rzucania palenia (55,6% w grupie atypowych leków w porównaniu z 22,2% w grupie typowej) (41). W tym badaniu ogólny wskaźnik zaprzestania palenia tytoniu u 45 pacjentów ze schizofrenią wyniósł 35%. Jednak w innym badaniu ostrych skutków transdermalnych plastrów nikotynowych u pacjentów psychiatrycznych żaden z pacjentów nie rzucił nagle palenia i tylko nałogowi palacze ograniczyli palenie papierosów (52).

Bezpieczeństwo NRT u pacjentów ze schizofrenią oceniano jedynie na bardzo małą skalę. W jednym ważnym badaniu zbadano wpływ plastra nikotynowego 21 mg na zachowania związane z paleniem, poziom nikotyny we krwi i oznaki toksyczności u pacjentów ze schizofrenią (53). W tej krzyżowej próbie monitorowano 10 weteranów płci męskiej, którzy nosili plastry nikotynowe w porównaniu z plastrami placebo. Stan plastra nikotynowego był związany ze zwiększonym poziomem nikotyny bez oznak toksyczności i obniżonym poziomem CO u 80% pacjentów. W żadnym badaniu nie odnotowano pogorszenia objawów psychiatrycznych po zastosowaniu NTZ. Potrzebne są większe badania, w których NRT jest połączona ze wsparciem behawioralnym, aby ocenić skuteczność i bezpieczeństwo NRT w schizofrenii.

Składnik leczenia:

Pacjenci będą pacjentami ambulatoryjnymi, którzy są stabilni klinicznie i obecnie leczą schizofrenię lub zaburzenie schizoafektywne. Pacjenci będą rekrutowani na podstawie skierowania od kierowników przypadków, placówek leczenia stacjonarnego i lecznic ambulatoryjnych. Badani muszą palić = 1/2 paczki papierosów dziennie i chcą rzucić palenie.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej poznawczo-behawioralną terapię rzucania palenia (CBT) z plastrem nikotynowym (NRT) plus placebo lub plaster nikotynowy w połączeniu z bupropionem SR. Pacjenci, którzy nie tolerują lub mają przeciwwskazania do leczenia zybanem, mogą zostać włączeni do otrzymywania wyłącznie CBT i otwartej NRT. Wszyscy uczestnicy otrzymają 12-sesyjny grupowy program terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) przeznaczony do leczenia rzucania palenia u pacjentów ze schizofrenią, oprócz leczenia farmakologicznego.

Element oceny:

Element oceny tego protokołu obejmuje monitorowanie pacjentów pod kątem stabilności objawów psychiatrycznych, stężeń leków psychiatrycznych w surowicy i działań niepożądanych leków na początku badania oraz w tygodniach 4, 8, 12 i 14 oraz stopnia redukcji lub zaprzestania palenia co tydzień podczas interwencji terapeutycznej i w 6, 12 i 24 miesiące.

Na początku badani wypełnią kwestionariusz demograficzny. Przed rozpoczęciem leczenia pacjenci będą oceniani pod kątem objawów psychozy, depresji, lęku i skutków ubocznych leków za pomocą standardowych skal oceny klinicznej, które obejmują harmonogram oceny objawów negatywnych (SANS), skalę objawów pozytywnych i negatywnych (PANSS), skalę Hamiltona skala depresji (HamD), skala lęku Hamiltona (HamA), skala nieprawidłowych mimowolnych ruchów (AIMS), skala Simpsona Angusa i SAFTEE. Krótka bateria poznawcza będzie obejmować testy hamowania reakcji (pojedyncza próba Stroopa), czujności (ciągły test wydajności), fluencji werbalnej (FAS), pamięci werbalnej (kalifornijski test uczenia się werbalnego), pamięci roboczej (rozpiętość liter), niewerbalnej pamięć (test retencji wzrokowej Bentona), zdolności psychomotoryczne (zadanie z rowkowaną tablicą z kołkami) i funkcje wykonawcze (wytyczanie szlaków lub londyńska wieża). Wyjściowe pomiary tlenku węgla (CO) zostaną wykorzystane wraz z raportem własnym w celu zweryfikowania liczby papierosów wypalanych dziennie. Surowica zostanie pobrana pod kątem poziomów kotyniny i leków przeciwpsychotycznych na początku badania. Waga zostanie sprawdzona na początku badania, w 12. i 24. tygodniu.

Badani ustalą datę rzucenia palenia między 3 a 4 tygodniem. Bateria ewaluacyjna zostanie powtórzona w 4 tygodniu tuż po dacie rzucenia palenia. Zostanie to również powtórzone w 12. tygodniu, kiedy pacjenci zakończą leczenie grupowe i lekowe. Ocena obejmująca baterię kliniczną i pomiar CO zostanie przeprowadzona w 14 tygodniu, dwa tygodnie po zakończeniu leczenia rzucającego palenie i w 24 tygodniu. Osoby badane będą również kontaktować się w wieku 1 i 2 lat w celu uzupełnienia samoopisu dotyczącego używania tytoniu i pomiaru CO.

Cele szczegółowe: Leczenie

1. Zwiększenie dostępności nikotynowej terapii zastępczej, która obecnie nie jest dostępna na receptę, dla pacjentów z poważnymi chorobami psychicznymi.
2. Szkolić członków personelu posiadających doświadczenie w leczeniu pacjentów z poważnymi chorobami psychicznymi, aby zostali specjalistami ds. leczenia tytoniu, korzystając z protokołu szkoleniowego opracowanego przez University of Massachusetts Medical School we współpracy z Departamentem Zdrowia Publicznego Massachusetts.
3. Stworzenie sieci ośrodków zdolnych do prowadzenia leczenia tytoniowego pacjentów z poważnymi chorobami psychicznymi.

Cele szczegółowe: Ocena

1. Oceń wskaźniki rzucania palenia, wskaźniki redukcji palenia i stabilność objawów psychiatrycznych u pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniem schizoafektywnym podczas próby zaprzestania palenia, stosując terapię poznawczo-behawioralną połączoną z NRT plus placebo i NRT + bupropion SR.
2. Ocena bezpieczeństwa nikotynowej terapii zastępczej u pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniami schizoafektywnymi w skojarzeniu z lekami przeciwpsychotycznymi.
3. Ocena bezpieczeństwa nikotynowej terapii zastępczej u pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniami schizoafektywnymi w skojarzeniu z bupropionem SR i lekami przeciwpsychotycznymi.

hipotezy:

1. Nikotynowa terapia zastępcza w połączeniu z bupropionem SR i terapią poznawczo-behawioralną będzie wiązała się z poprawą w rzucaniu palenia i odsetkami redukcji palenia w porównaniu z samą NRT dodaną do CBT u pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniem schizoafektywnym.
2. Nikotynowa terapia zastępcza skojarzona z bupropionem SR będzie wiązała się z poprawą objawów negatywnych, depresji i impulsywności w porównaniu z samą NTZ u pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniami schizoafektywnymi, którzy rzucili palenie.
3. Jednoczesne leczenie atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi jeszcze bardziej zwiększy skuteczność NRT w połączeniu z bupropionem SR i NRT plus placebo w rzucaniu palenia i zmniejszy liczbę pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniami schizoafektywnymi w porównaniu z równoczesnym leczeniem konwencjonalnymi lekami przeciwpsychotycznymi.
4. Pacjenci z niskim wyjściowym poziomem kotyniny = 250 ng/ml będą mieli wyższy wskaźnik zaprzestania palenia niż pacjenci z wysokim wyjściowym poziomem kotyniny >250 ng/ml.