Никотинзаместительная терапия для отказа от курения при шизофрении

Фон:

Сигареты курят от 74 до 92% пациентов с шизофренией по сравнению с 24% взрослого населения США и 18% взрослого населения Массачусетса (1–3). Пациенты с шизофренией также выкуривают в среднем больше сигарет в день (4) и достигают более высоких уровней котинина в сыворотке крови, основного метаболита никотина, что связано с более глубоким вдыханием дыма (5). Курение сигарет было определено как единственный наиболее важный источник предотвратимой заболеваемости и преждевременной смертности среди населения США в целом за последние 29 лет (6, 7). Помимо того, что пациенты с шизофренией ведут менее здоровый образ жизни (8) и, возможно, с меньшей вероятностью получают адекватную плановую и профилактическую медицинскую помощь (9-12), курение в больших количествах представляет собой серьезную и игнорируемую проблему общественного здравоохранения для людей с шизофренией. Пациенты с шизофренией явно имеют более высокую заболеваемость и раннюю смертность от «естественных причин», чем люди без шизофрении (13–22), и более склонны к преждевременной смерти от сердечно-сосудистых или легочных заболеваний (14, 19, 23–26). Было показано, что женщины с шизофренией имеют повышенный риск преждевременной смерти от рака (24), а предыдущие исследования, показывающие более низкую смертность от рака у пациентов с шизофренией по сравнению с общей популяцией, не подтвердились (14, 27, 28). Успешные программы по прекращению курения для пациентов с шизофренией могли бы снизить повышенную заболеваемость и смертность. Недавний отчет о моделях употребления никотина в когорте из 50 пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством подчеркивает этот момент: средний возраст когорты составлял 47 лет, а средний возраст начала ежедневного курения — 20 лет; 45,8% сообщили, что в настоящее время имеют проблемы со здоровьем, связанные с курением; 95,8% безуспешно пытались бросить курить; 70% предприняли серьезную попытку бросить курить (29). В программах по прекращению курения для пациентов с шизофренией сообщается о степени соблюдения рекомендаций, достигающей 80% (30).

Было показано, что количество никотиновых рецепторов снижено у пациентов с шизофренией (31, 32), и интенсивное курение при шизофрении может быть связано с попытками преодолеть этот дефицит. Преимущества никотина для пациентов с шизофренией включают реверсию некоторых специфических когнитивных нарушений, связанных с шизофренией и антипсихотическим лечением [(33-37). Было показано, что никотин улучшает обучение, зрительную и пространственную рабочую память, внимание, слуховые сенсорные ворота, плавные движения глаз и время реакции (38, 39). Положительные эффекты хронического лечения никотином, по-видимому, сохраняются с течением времени, и в некоторых исследованиях улучшения когнитивных функций при хроническом лечении никотином со временем становятся более устойчивыми (40). Отказ от курения у больных шизофренией связан с усилением положительных симптомов (30). Лечение атипичными нейролептиками может повысить эффективность лечения отказа от курения (41-43). Механизм этого эффекта неизвестен, но может быть связан со снижением экстрапирамидных побочных эффектов, улучшением эффективности при негативных симптомах или воздействием на глутаматергические системы. Было показано, что комбинация НЗТ и антидепрессантов увеличивает частоту прекращения курения по сравнению с монотерапией НЗТ (44), но не по сравнению с лечением только антидепрессантами (45).

Никотинзаместительная терапия (НЗТ) является мощным средством помощи в прекращении курения с хорошо установленной эффективностью (46-49) у непсихиатрических пациентов и была предложена в качестве потенциального инструмента для увеличения снижения вреда от курения у лиц, неспособных достичь воздержания от курения (50). . Результаты отказа от курения у пациентов с шизофренией, использующих НЗТ, были чрезвычайно вариабельными. Зиедонис и его коллеги использовали различные дозы НЗТ в виде пластыря, жевательной резинки или их комбинации в дополнение к КПТ на срок до 10 недель у 24 пациентов с шизофренией (51). Двенадцать испытуемых завершили испытание. Частота прекращения лечения составила 13% через 6 месяцев (51). В одном исследовании было показано, что атипичные нейролептики в сочетании с никотиновым трансдермальным пластырем значительно повышают скорость отказа от курения (55,6% в группе атипичных агентов по сравнению с 22,2% в типичной группе) (41). В этом исследовании общий уровень прекращения курения в конце лечения у 45 пациентов с шизофренией составил 35%. Однако в другом исследовании острых эффектов трансдермального никотинового пластыря у пациентов с психическими расстройствами ни один из пациентов не бросил курить сразу, и только заядлые курильщики сократили потребление сигарет (52).

Безопасность НЗТ у пациентов с шизофренией оценивалась лишь в очень небольшом масштабе. В одном важном исследовании изучалось влияние никотинового пластыря 21 мг на курение, уровень никотина в крови и признаки токсичности у пациентов с шизофренией (53). В этом перекрестном исследовании наблюдали за 10 ветеранами-мужчинами, которые носили никотиновые пластыри по сравнению с плацебо. Состояние никотинового пластыря было связано с повышенным уровнем никотина без признаков токсичности и снижением уровня СО у 80% пациентов. Ни в одном исследовании не сообщалось об ухудшении психиатрических симптомов при НЗТ. Необходимы более масштабные исследования, в которых НЗТ сочетается с поведенческой поддержкой, чтобы оценить эффективность и безопасность НЗТ при шизофрении.

Лечебный компонент:

Субъектами будут амбулаторные пациенты, которые клинически стабильны и в настоящее время проходят лечение от шизофрении или шизоаффективного расстройства. Субъекты будут набраны по направлению от кураторов, стационарных лечебных учреждений и амбулаторных лечащих врачей. Субъекты должны курить = 1/2 пачки сигарет в день и хотят бросить курить.

Субъекты будут случайным образом распределены для получения когнитивно-поведенческой терапии по прекращению курения (КПТ) с никотиновым пластырем (НЗТ) плюс плацебо или никотиновым пластырем в сочетании с бупропионом SR. Субъекты, которые не переносят или имеют противопоказания к лечению зибаном, могут быть зарегистрированы для получения только КПТ и открытой НЗТ. Все субъекты получат программу групповой когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) из 12 сеансов, предназначенную для лечения отказа от курения у пациентов с шизофренией в дополнение к фармакологическому лечению.

Компонент оценки:

Компонент оценки этого протокола включает мониторинг пациентов на предмет стабильности психиатрических симптомов, уровней психиатрических препаратов в сыворотке и побочных эффектов лекарств в начале и на 4, 8, 12 и 14 неделях, а также степени снижения курения или прекращения курения еженедельно во время лечебного вмешательства и в начале лечения. 6, 12 и 24 месяца.

На исходном уровне испытуемые заполнят демографическую анкету. Перед началом лечения субъекты будут оцениваться на наличие симптомов психоза, депрессии, тревоги и побочных эффектов лекарств с помощью стандартных шкал клинической оценки, которые включают график оценки негативных симптомов (SANS), шкалу позитивных и негативных симптомов (PANSS), шкалу Гамильтона. шкала депрессии (HamD), шкала тревоги Гамильтона (HamA), шкала аномальных непроизвольных движений (AIMS), шкала Симпсона-Ангуса и SAFTEE. Краткая когнитивная батарея будет включать тесты на торможение реакции (одно испытание Струпа), бдительность (непрерывный тест производительности), вербальную беглость (FAS), вербальную память (Калифорнийский тест вербального обучения), рабочую память (разброс букв), невербальную память. память (тест Бентона на запоминание зрительных образов), психомоторные способности (задача с рифленой доской) и исполнительные функции (прокладывание тропы или лондонская башня). Базовые измерения окиси углерода (CO) будут использоваться с самоотчетом для проверки количества выкуриваемых сигарет в день. Будет взята сыворотка для определения уровней котинина и нейролептика на исходном уровне. Вес будет проверяться на исходном уровне, в 12 и 24 недели.

Субъекты будут устанавливать дату прекращения курения между 3 и 4 неделями. Батарея оценок будет повторяться на 4 неделе сразу после даты прекращения курения. Это также будет повторено на 12-й неделе, когда пациенты прекратят групповое и медикаментозное лечение. Оценка, включающая клиническую батарею и измерение CO, будет проводиться на 14-й неделе, через две недели после прекращения лечения курения и на 24-й неделе. С субъектами также свяжутся через 1 и 2 года для последующего самоотчета об употреблении табака и измерении CO.

Конкретные цели: лечение

1. Повысить доступность никотинзаместительной терапии, которая в настоящее время недоступна по рецепту, для пациентов с серьезными психическими заболеваниями.
2. Подготовьте сотрудников, имеющих опыт лечения пациентов с серьезными психическими заболеваниями, чтобы они стали специалистами по лечению табака, используя протокол обучения, разработанный Медицинской школой Массачусетского университета в сотрудничестве с Департаментом общественного здравоохранения штата Массачусетс.
3. Создать сеть центров, способных обеспечить лечение табакокурения пациентам с серьезными психическими заболеваниями.

Конкретные цели: оценка

1. Оценить частоту прекращения курения, скорость сокращения курения и стабильность психиатрических симптомов у пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством во время попытки бросить курить с использованием когнитивно-поведенческой терапии в сочетании с НЗТ плюс плацебо и НЗТ + бупропион SR.
2. Оценить безопасность никотинзаместительной терапии у пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством в сочетании с антипсихотическими препаратами.
3. Оценить безопасность никотинзаместительной терапии у пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством в сочетании с бупропионом SR и антипсихотическими препаратами.

Гипотезы:

1. Заместительная терапия никотином в сочетании с бупропионом SR и когнитивно-поведенческой терапией будет связана с улучшением показателей прекращения курения и снижения курения по сравнению с одной только НЗТ, добавленной к КПТ у пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством.
2. Заместительная терапия никотином в сочетании с бупропионом SR будет связана с улучшением негативных симптомов, депрессии и импульсивности по сравнению с одной только НЗТ у пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством, которые бросили курить.
3. Параллельное лечение атипичными антипсихотическими препаратами еще больше повысит эффективность НЗТ в сочетании с бупропионом SR и НЗТ плюс плацебо для прекращения курения и снижения курения у пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством по сравнению с одновременным лечением традиционными нейролептиками.
4. Пациенты с низким исходным уровнем котинина = 250 нг/мл будут иметь более высокие показатели прекращения курения, чем пациенты с высоким исходным уровнем котинина >250 нг/мл.