Nikotinerstatningsterapi til rygestop ved skizofreni

Baggrund:

Fireoghalvfjerds til 92 % af patienter med skizofreni ryger cigaretter sammenlignet med 24 % af den voksne amerikanske befolkning og 18 % af voksne i Massachusetts (1-3). Patienter med skizofreni ryger også flere cigaretter i gennemsnit om dagen (4) og opnår højere serumniveauer af cotinin, den primære metabolit af nikotin, et fund, der tilskrives dybere røginhalation (5). Cigaretrygning er blevet identificeret som den vigtigste enkeltkilde til forebyggelig morbiditet og for tidlig dødelighed i den generelle amerikanske befolkning i de sidste 29 år (6, 7). Sammensat af problemet med, at patienter med skizofreni lever en mindre sund livsstil (8) og kan være mindre tilbøjelige til at modtage tilstrækkelig rutinemæssig og forebyggende medicinsk behandling (9-12), repræsenterer tung rygning et betydeligt og forsømt folkesundhedsproblem for mennesker med skizofreni. Patienter med skizofreni har klart større morbiditet og tidlig dødelighed af 'naturlige årsager' end personer uden skizofreni (13-22) og er mere tilbøjelige til at dø for tidligt af hjerte-kar- eller lungesygdomme (14, 19, 23-26). Kvinder med skizofreni har vist sig at have øget risiko for for tidlig død af kræft (24), og tidligere undersøgelser, der viser lavere dødelighed af kræft hos patienter med skizofreni sammenlignet med den generelle befolkning, er ikke blevet bekræftet (14, 27, 28). Vellykkede rygestopprogrammer for patienter med skizofreni kan reducere denne øgede medicinske sygelighed og dødelighed. En nylig rapport om mønstre for nikotinbrug i en kohorte på 50 patienter med skizofreni eller skizoaffektiv lidelse understreger dette punkt: kohorten havde en gennemsnitsalder på 47 år og en gennemsnitsalder ved begyndende daglig rygning på 20 år; 45,8 % rapporterede, at de i øjeblikket har et rygerelateret sundhedsproblem; 95,8 % havde uden held forsøgt at skære ned på deres rygning; 70 % havde gjort et seriøst forsøg på at holde op med at ryge (29). Rygestopprogrammer for patienter med skizofreni har rapporteret overholdelsesrater så høje som 80 % (30).

Nikotinreceptorer har vist sig at være reduceret i antal hos patienter med skizofreni (31, 32), og kraftig rygning ved skizofreni kan tilskrives forsøg på at overvinde dette underskud. Fordelene ved nikotin til patienter med skizofreni omfatter reversering af nogle af de specifikke kognitive mangler forbundet med skizofreni og antipsykotisk behandling [(33-37). Nikotin har vist sig at forbedre indlæring, visuel og rumlig arbejdshukommelse, opmærksomhed, auditiv sensorisk gating glatte øjenbevægelser og reaktionstid (38, 39). De positive effekter af kronisk nikotinbehandling ser ud til at vedvare over tid, og i nogle undersøgelser bliver kognitionsforbedringer med kronisk nikotinbehandling mere robuste over tid (40). Rygestop hos patienter med skizofreni er forbundet med stigning i positive symptomer (30). Behandling med atypiske antipsykotika kan øge effektiviteten af ​​rygestopbehandling (41-43). Mekanismen for denne effekt er ikke kendt, men kan skyldes nedsatte ekstrapyramidale bivirkninger, forbedret effekt for negative symptomer eller effekter på glutamaterge systemer. Kombination af NRT og antidepressiv medicin har vist sig at øge seponeringsraten i forhold til monoterapi med NRT (44), men ikke over antidepressiv medicin alene (45).

Nikotinerstatningsterapi (NRT) er en stærk hjælp til rygestop med veletableret effekt (46-49) hos ikke-psykiatriske patienter og er blevet foreslået som et potentielt værktøj til at øge rygeskadereduktionen hos personer, der ikke er i stand til at opnå rygeabstinens (50) . Udfaldet af rygestop hos patienter med skizofreni, der bruger NRT, har været ekstremt varierende. Ziedonis og kolleger brugte en række doser af NRT administreret med plaster, tyggegummi eller kombination ud over CBT i op til 10 uger hos 24 patienter med skizofreni (51). Tolv forsøgspersoner gennemførte forsøget. Ophørsraten var 13 % efter 6 måneder (51). I et studie har atypiske antipsykotiske midler i kombination med nikotin depotplastret vist sig at øge antallet af rygestop signifikant (55,6 % i gruppen med atypiske midler mod 22,2 % i den typiske gruppe) (41). I denne undersøgelse var den samlede prævalens for slutningen af ​​behandlingspunktet for rygestop hos 45 patienter med skizofreni 35 %. I en anden undersøgelse af de akutte virkninger af transdermalt nikotinplaster hos psykiatriske patienter holdt ingen patienter op med at ryge akut, og kun storrygere reducerede deres cigaretforbrug (52).

Sikkerheden af ​​NRT hos patienter med skizofreni er kun blevet evalueret i meget lille skala. Et vigtigt forsøg undersøgte virkningerne af et 21 mg nikotinplaster på rygeadfærd, nikotinniveauer i blodet og tegn på toksicitet hos patienter med skizofreni (53). I dette crossover-forsøg blev 10 mandlige veteraner overvåget, mens de bar nikotin vs placeboplastre. Nikotinplastertilstanden var forbundet med øgede nikotinniveauer uden tegn på toksicitet og nedsatte CO-niveauer hos 80 % af patienterne. Ingen forsøg har rapporteret forværring af psykiatriske symptomer med NRT. Større undersøgelser, hvor NRT kombineres med adfærdsmæssig støtte, er nødvendige for at evaluere effektiviteten og sikkerheden af ​​NRT ved skizofreni.

Behandlingskomponent:

Forsøgspersonerne vil være ambulante patienter, som er klinisk stabile og i øjeblikket i behandling for skizofreni eller skizoaffektiv lidelse. Forsøgspersoner vil blive rekrutteret gennem henvisning fra sagsbehandlere, boligbehandlingsmiljøer og ambulante behandlere. Forsøgspersoner skal ryge = 1/2 pakke cigaretter om dagen og ønsker at holde op med at ryge.

Forsøgspersoner vil blive tilfældigt tildelt til at modtage kognitiv adfærdsbaseret rygestopterapi CBT) med nikotinplaster (NRT) plus placebo eller nikotinplaster kombineret med bupropion SR. Forsøgspersoner, der ikke er i stand til at tolerere, eller som har en kontraindikation til behandling med zyban, kan blive indskrevet til at modtage CBT og åben NRT alene. Alle forsøgspersoner vil modtage et 12 sessions gruppe kognitiv adfærdsterapi (CBT) program designet til rygestopbehandling hos patienter med skizofreni ud over farmakologisk behandling.

Evalueringskomponent:

Evalueringskomponenten i denne protokol involverer overvågning af patienter for stabilitet af psykiatriske symptomer, serumniveauer af psykiatrisk medicin og medicinbivirkninger ved baseline og uge 4, 8, 12 og 14 og graden af ​​rygereduktion eller rygestop ugentligt under behandlingsinterventionen og kl. 6, 12 og 24 måneder.

Ved baseline udfylder forsøgspersoner et demografisk spørgeskema. Inden behandlingen påbegyndes, vil forsøgspersoner blive evalueret for symptomer på psykose, depression, angst og medicinbivirkninger med standard kliniske vurderingsskalaer, der inkluderer tidsplanen for vurdering af negative symptomer (SANS), positive og negative symptomskalaer (PANSS), Hamilton depressionsskala (HamD), Hamilton angstskala (HamA), unormal ufrivillig bevægelsesskala (AIMS), Simpson Angus-skala og SAFTEE. Et kort kognitivt batteri vil omfatte test af responshæmning (enkeltforsøg Stroop), årvågenhed (kontinuerlig præstationstest), verbal flydende (FAS), verbal hukommelse (California Verbal Learning Test), arbejdshukommelse (bogstavtalspan), non-verbal hukommelse (Bentons visuel retentionstest), psykomotorisk evne (opgave med rillet pindplade) og eksekutiv funktion (stifremstilling eller tower of London). Baseline målinger af kulilte (CO) vil blive brugt med selvrapportering for at verificere antallet af røget cigaretter pr. dag. Serum vil blive udtaget for cotinin og antipsykotiske niveauer ved baseline. Vægten vil blive kontrolleret ved baseline, 12 og 24 uger.

Forsøgspersoner vil sætte en afslutningsdato mellem uge 3 og 4. Evalueringsbatteriet vil blive gentaget i uge 4 lige efter afslutningsdatoen. Det vil også blive gentaget i uge 12, når patienterne afbryder gruppe- og medicinbehandlingen. En evaluering, der inkluderer det kliniske batteri og CO-måling, vil blive udført i uge 14, to uger efter ophør af rygestopbehandling og i uge 24. Forsøgspersoner vil også blive kontaktet efter 1 og 2 år for opfølgning af selvrapportering af tobaksforbrug og CO-måling.

Specifikke mål: Behandling

1. Øge tilgængeligheden af ​​nikotinerstatningsterapi, som i øjeblikket ikke er receptpligtig, til patienter med alvorlig psykisk sygdom.
2. Uddanne medarbejdere med ekspertise i at behandle patienter med større psykisk sygdom til at være Tobaksbehandlingsspecialister ved at bruge træningsprotokol udviklet af University of Massachusetts Medical School i samarbejde med Massachusetts Department of Public Health.
3. Etablere et netværk af centre, der kan levere tobaksbehandling til patienter med større psykisk sygdom.

Specifikke mål: Evaluering

1. Evaluer rygestoprater, rygereduktionsrater og stabilitet af psykiatriske symptomer hos patienter med skizofreni og skizoaffektiv lidelse under et forsøg på rygestop ved brug af kognitiv adfærdsterapi kombineret med NRT plus placebo og NRT + bupropion SR.
2. Evaluer sikkerheden af ​​nikotinerstatningsterapi hos patienter med skizofreni og skizoaffektiv lidelse, når det kombineres med antipsykotisk medicin.
3. Evaluer sikkerheden af ​​nikotinerstatningsterapi hos patienter med skizofreni og skizoaffektiv lidelse, når det kombineres med bupropion SR og antipsykotisk medicin.

Hypoteser:

1. Nikotinerstatningsterapi kombineret med bupropion SR og kognitiv adfærdsterapi vil være forbundet med forbedring af rygestop og rygereduktionsrater sammenlignet med NRT alene tilføjet til CBT hos patienter med skizofreni og skizoaffektiv lidelse.
2. Nikotinerstatningsterapi kombineret med bupropion SR vil være forbundet med forbedring af negative symptomer, depression og impulsivitet sammenlignet med NRT alene hos patienter med skizofreni og skizoaffektiv lidelse, som holder op med at ryge.
3. Samtidig behandling med atypisk antipsykotisk medicin vil yderligere øge effektiviteten af ​​NRT kombineret med bupropion SR og NRT plus placebo til rygestop og reduktion hos patienter med skizofreni og skizoaffektiv lidelse sammenlignet med samtidig behandling med konventionelle antipsykotika.
4. Patienter med lav baseline cotinin = 250 ng/ml vil have højere ophørsrater end patienter med høj baseline cotinin >250 ng/ml.