Nikotinová substituční terapie pro odvykání kouření u schizofrenie

Pozadí:

74 až 92 % pacientů se schizofrenií kouří cigarety ve srovnání s 24 % dospělé populace USA a 18 % dospělých v Massachusetts (1-3). Pacienti se schizofrenií také kouří v průměru více cigaret denně (4) a dosahují vyšších sérových hladin kotininu, primárního metabolitu nikotinu, což je nález připisovaný hlubšímu vdechování kouře (5). Kouření cigaret bylo identifikováno jako jediný nejdůležitější zdroj předcházet nemocnosti a předčasné úmrtnosti v obecné populaci USA za posledních 29 let (6, 7). Spolu s problémem, že pacienti se schizofrenií žijí méně zdravým životním stylem (8) a může být méně pravděpodobné, že se jim dostane adekvátní rutinní a preventivní lékařské péče (9–12), představuje těžké kouření významný a opomíjený problém veřejného zdraví pro lidi se schizofrenií. Pacienti se schizofrenií mají jednoznačně vyšší morbiditu a časnou mortalitu z „přirozených příčin“ než lidé bez schizofrenie (13–22) a častěji předčasně zemřou na kardiovaskulární nebo plicní onemocnění (14, 19, 23–26). U žen se schizofrenií bylo prokázáno zvýšené riziko předčasného úmrtí na rakovinu (24) a předchozí studie prokazující nižší mortalitu na rakovinu u pacientů se schizofrenií ve srovnání s běžnou populací nebyly potvrzeny (14, 27, 28). Úspěšné programy pro odvykání kouření pro pacienty se schizofrenií by mohly snížit tuto zvýšenou nemocnost a mortalitu. Nedávná zpráva o vzorcích užívání nikotinu u kohorty 50 pacientů se schizofrenií nebo schizoafektivní poruchou tento bod podtrhuje: průměrný věk této kohorty byl 47 let a průměrný věk na začátku každodenního kouření 20 let; 45,8 % uvedlo, že má v současnosti zdravotní problém související s kouřením; 95,8 % se neúspěšně pokusilo omezit kouření; 70 % se vážně pokusilo přestat kouřit (29). Programy pro odvykání kouření u pacientů se schizofrenií uvádějí míru compliance až 80 % [30].

Bylo prokázáno, že počet nikotinových receptorů je u pacientů se schizofrenií snížen (31, 32) a těžké kouření u schizofrenie lze připsat pokusům překonat tento deficit. Mezi výhody nikotinu pro pacienty se schizofrenií patří zvrácení některých specifických kognitivních deficitů spojených se schizofrenií a antipsychotickou léčbou [(33-37). Bylo prokázáno, že nikotin zlepšuje učení, vizuální a prostorovou pracovní paměť, pozornost, sluchové senzorické hradlování, hladké pohyby očí a reakční dobu (38, 39). Zdá se, že pozitivní účinky chronické léčby nikotinem přetrvávají v průběhu času a v některých studiích se zlepšení kognitivních funkcí při chronické léčbě nikotinem časem stává robustnějším (40). Odvykání kouření u pacientů se schizofrenií je spojeno s nárůstem pozitivních symptomů (30). Léčba atypickými antipsychotiky může zvýšit účinnost léčby odvykání kouření [41-43]. Mechanismus tohoto účinku není znám, ale může být způsoben sníženými extrapyramidovými vedlejšími účinky, zlepšenou účinností na negativní symptomy nebo účinky na glutamátergní systémy. Bylo prokázáno, že kombinace NRT a antidepresivní medikace zvyšuje míru odvykání ve srovnání s monoterapií NRT [44], ale ne ve srovnání se samotnou antidepresivní medikací [45].

Nikotinová substituční terapie (NRT) je silnou pomůckou při odvykání kouření s dobře zavedenou účinností (46–49) u nepsychiatrických pacientů a byla navržena jako potenciální nástroj ke zvýšení minimalizace škod způsobených kouřením u osob, které nejsou schopny dosáhnout abstinence od kouření (50). . Výsledky odvykání kouření u pacientů se schizofrenií užívajících NRT byly extrémně variabilní. Ziedonis a kolegové použili řadu dávek NRT podávaných náplastí, žvýkačkou nebo kombinací navíc k CBT po dobu až 10 týdnů u 24 pacientů se schizofrenií (51). Zkoušku dokončilo dvanáct subjektů. Míra vysazení byla 13 % po 6 měsících (51). V jedné studii bylo prokázáno, že atypická antipsychotika v kombinaci s nikotinovou transdermální náplastí významně zvyšují míru odvykání kouření (55,6 % ve skupině s atypickými látkami oproti 22,2 % v typické skupině) (41). V této studii byla celková prevalence odvykání kouření na konci léčby u 45 pacientů se schizofrenií 35 %. V jiné studii akutních účinků transdermálních nikotinových náplastí u psychiatrických pacientů však žádný pacient akutně nepřestal kouřit a pouze silní kuřáci snížili spotřebu cigaret (52).

Bezpečnost NRT u pacientů se schizofrenií byla hodnocena pouze na velmi malém měřítku. Jedna důležitá studie zkoumala účinky 21mg nikotinové náplasti na kuřácké chování, hladiny nikotinu v krvi a známky toxicity u pacientů se schizofrenií (53). V této zkřížené studii bylo sledováno 10 mužských veteránů, kteří nosili náplasti s nikotinem vs. Stav nikotinové náplasti byl spojen se zvýšenými hladinami nikotinu bez známek toxicity a sníženými hladinami CO u 80 % pacientů. Žádné studie nezaznamenaly zhoršení psychiatrických symptomů s NRT. K hodnocení účinnosti a bezpečnosti NRT u schizofrenie jsou zapotřebí větší studie, ve kterých je NRT kombinována s behaviorální podporou.

Složka ošetření:

Subjekty budou ambulantní pacienti, kteří jsou klinicky stabilní a v současné době se léčí pro schizofrenii nebo schizoafektivní poruchu. Subjekty budou získávány na základě doporučení od případových manažerů, rezidenčních léčebných zařízení a ambulantních ošetřujících. Subjekty musí kouřit = 1/2 krabičky cigaret denně a chtějí přestat kouřit.

Subjekty budou náhodně rozděleny tak, aby dostávaly kognitivně behaviorální terapii odvykání kouření CBT) s nikotinovou náplastí (NRT) plus placebem nebo nikotinovou náplastí kombinovanou s bupropionem SR. Subjekty, které nejsou schopny tolerovat léčbu zybanem nebo mají pro ni kontraindikaci, mohou být zařazeny k podávání samotné CBT a otevřené NRT. Všichni jedinci dostanou k farmakologické léčbě program skupinové kognitivně behaviorální terapie (CBT) s 12 sezeními určený pro léčbu odvykání kouření u pacientů se schizofrenií.

Složka hodnocení:

Hodnotící složka tohoto protokolu zahrnuje monitorování pacientů na stabilitu psychiatrických symptomů, sérové ​​hladiny psychiatrických léků a vedlejší účinky léků na začátku a ve 4., 8., 12. a 14. týdnu a stupeň omezení nebo odvykání kouření týdně během léčebné intervence a při 6, 12 a 24 měsíců.

Na začátku vyplní subjekty demografický dotazník. Před zahájením léčby budou subjekty hodnoceny na příznaky psychózy, deprese, úzkosti a vedlejších účinků léků pomocí standardních klinických hodnotících škál, které zahrnují plán hodnocení negativních příznaků (SANS), pozitivní a negativní škála příznaků (PANSS), Hamilton stupnice deprese (HamD), Hamiltonova stupnice úzkosti (HamA), stupnice abnormálního mimovolního pohybu (AIMS), stupnice Simpson Angus a SAFTEE. Krátká kognitivní baterie bude zahrnovat testy inhibice odezvy (jediný pokus Stroop), bdělosti (test kontinuálního výkonu), verbální plynulosti (FAS), verbální paměti (Kalifornský verbální test učení), pracovní paměti (rozsah počtu písmen), neverbální paměť (Bentonův test zrakové retence), psychomotorické schopnosti (úkol na rýhovaném kolíku) a výkonné fungování (výroba stezek nebo věž v Londýně). Základní měření oxidu uhelnatého (CO) budou použita s vlastní zprávou k ověření počtu cigaret vykouřených za den. Sérum bude odebráno na stanovení hladiny kotininu a antipsychotik na začátku studie. Váha bude zkontrolována na začátku, ve 12. a 24. týdnu.

Subjekty si nastaví datum ukončení mezi 3. a 4. týdnem. Vyhodnocovací baterie se bude opakovat ve 4. týdnu těsně po datu ukončení. Bude se také opakovat v týdnu 12, kdy pacienti přeruší skupinovou a medikamentózní léčbu. Vyhodnocení, které zahrnuje klinickou baterii a měření CO, bude provedeno ve 14. týdnu, dva týdny po ukončení léčby odvykání kouření a ve 24. týdnu. Subjekty budou také kontaktovány po 1 a 2 letech za účelem následného vlastního hlášení užívání tabáku a měření CO.

Specifické cíle: Léčba

1. Zvýšit dostupnost náhradní nikotinové terapie, která není v současné době dostupná na předpis, pro pacienty s vážným duševním onemocněním.
2. Vyškolte členy personálu s odbornými znalostmi v léčbě pacientů s vážným duševním onemocněním, aby se stali specialisty na léčbu tabáku pomocí školícího protokolu vyvinutého lékařskou fakultou University of Massachusetts ve spolupráci s Massachusetts Department of Public Health.
3. Vytvořit síť center schopných poskytovat léčbu tabáku pacientům s vážným duševním onemocněním.

Specifické cíle: Hodnocení

1. Zhodnoťte míru odvykání kouření, míru snížení kouření a stabilitu psychiatrických symptomů u pacientů se schizofrenií a schizoafektivní poruchou během pokusu o odvykání kouření pomocí kognitivně behaviorální terapie v kombinaci s NRT plus placebem a NRT + bupropion SR.
2. Zhodnotit bezpečnost nikotinové substituční terapie u pacientů se schizofrenií a schizoafektivní poruchou v kombinaci s antipsychotiky.
3. Zhodnoťte bezpečnost nikotinové substituční terapie u pacientů se schizofrenií a schizoafektivní poruchou v kombinaci s bupropionem SR a antipsychotiky.

hypotézy:

1. Nikotinová substituční terapie kombinovaná s bupropionem SR a kognitivně behaviorální terapií bude spojena se zlepšením míry odvykání kouření a snížení míry kouření ve srovnání se samotnou NRT přidanou k CBT u pacientů se schizofrenií a schizoafektivní poruchou.
2. Nikotinová substituční terapie kombinovaná s bupropionem SR bude spojena se zlepšením negativních symptomů, deprese a impulzivity ve srovnání se samotnou NRT u pacientů se schizofrenií a schizoafektivní poruchou, kteří přestali kouřit.
3. Souběžná léčba atypickými antipsychotiky dále zvýší účinnost NRT v kombinaci s bupropionem SR a NRT plus placebem pro odvykání kouření a snížení u pacientů se schizofrenií a schizoafektivní poruchou ve srovnání se současnou léčbou konvenčními antipsychotiky.
4. Pacienti s nízkou výchozí hodnotou kotininu = 250 ng/ml budou mít vyšší míru vysazení než pacienti s vysokou výchozí hodnotou kotininu > 250 ng/ml.