Nikotinerstatningsterapi for røykeslutt ved schizofreni

Bakgrunn:

Syttifire til 92 % av pasientene med schizofreni røyker sigaretter sammenlignet med 24 % av den voksne amerikanske befolkningen og 18 % av voksne i Massachusetts (1-3). Pasienter med schizofreni røyker også flere sigaretter i gjennomsnitt per dag (4) og oppnår høyere serumnivåer av kotinin, den primære metabolitten av nikotin, et funn som tilskrives dypere røykinhalasjon (5). Sigarettrøyking har blitt identifisert som den viktigste enkeltkilden til forebyggbar sykelighet og for tidlig dødelighet i den generelle amerikanske befolkningen de siste 29 årene (6, 7). Sammensatt av problemet at pasienter med schizofreni lever en mindre sunn livsstil (8) og kan ha mindre sannsynlighet for å motta tilstrekkelig rutinemessig og forebyggende medisinsk behandling (9-12), representerer tung røyking et betydelig og forsømt folkehelseproblem for personer med schizofreni. Pasienter med schizofreni har klart større sykelighet og tidlig dødelighet av 'naturlige årsaker' enn personer uten schizofreni (13-22) og er mer sannsynlig å dø for tidlig av hjerte- og kar- eller lungesykdom (14, 19, 23-26). Kvinner med schizofreni har vist seg å ha økt risiko for tidlig død av kreft (24) og tidligere studier som viser lavere dødelighet av kreft hos pasienter med schizofreni sammenlignet med den generelle befolkningen har ikke blitt bekreftet (14, 27, 28). Vellykkede røykesluttprogrammer for pasienter med schizofreni kan redusere denne økte medisinske sykeligheten og dødeligheten. En fersk rapport om mønstre for nikotinbruk i en kohort på 50 pasienter med schizofreni eller schizoaffektiv lidelse understreker dette poenget: kohorten hadde en gjennomsnittsalder på 47 år og gjennomsnittsalder ved start av daglig røyking på 20 år; 45,8 % rapporterte at de for øyeblikket har et røykerelatert helseproblem; 95,8 % hadde uten hell forsøkt å kutte ned på røykingen; 70 % hadde gjort et seriøst forsøk på å slutte å røyke (29). Røykeavvenningsprogrammer for pasienter med schizofreni har rapportert overholdelsesrater så høye som 80 % (30).

Nikotinreseptorer har vist seg å være redusert i antall hos pasienter med schizofreni (31, 32) og tung røyking ved schizofreni kan tilskrives forsøk på å overvinne dette underskuddet. Fordelene med nikotin for pasienter med schizofreni inkluderer reversering av noen av de spesifikke kognitive defektene forbundet med schizofreni og antipsykotisk behandling [(33-37). Nikotin har vist seg å forbedre læring, visuelt og romlig arbeidsminne, oppmerksomhet, auditiv sensorisk porting glatte øyebevegelser og reaksjonstid (38, 39). De positive effektene av kronisk nikotinbehandling ser ut til å vedvare over tid, og i noen studier blir forbedringer i kognisjon med kronisk nikotinbehandling mer robuste over tid (40). Røykeslutt hos pasienter med schizofreni er assosiert med økning i positive symptomer (30). Behandling med atypiske antipsykotika kan øke effektiviteten av røykeavvenningsbehandling (41-43). Mekanismen for denne effekten er ikke kjent, men kan skyldes reduserte ekstrapyramidale bivirkninger, forbedret effekt for negative symptomer eller effekter på glutamaterge systemer. Kombinasjon av NRT og antidepressiv medisin har vist seg å øke seponeringsraten i forhold til monoterapi med NRT (44), men ikke over antidepressiv medisin alene (45).

Nikotinerstatningsterapi (NRT) er et kraftig hjelpemiddel for å slutte å røyke med veletablert effekt (46-49) hos ikke-psykiatriske pasienter og har blitt foreslått som et potensielt verktøy for å øke røykeskadereduksjonen hos personer som ikke er i stand til å oppnå røykeavholdenhet (50) . Utfallene for røykeslutt hos pasienter med schizofreni som bruker NRT har vært ekstremt varierende. Ziedonis og medarbeidere brukte en rekke doser av NRT administrert med plaster, tannkjøtt eller kombinasjon i tillegg til CBT i opptil 10 uker hos 24 pasienter med schizofreni (51). Tolv forsøkspersoner fullførte forsøket. Seponeringsprosenten var 13 % ved 6 måneder (51). I en studie har atypiske antipsykotiske midler, i kombinasjon med nikotin depotplaster, vist seg å øke hastigheten for røykeslutt signifikant (55,6 % i gruppen atypiske midler mot 22,2 % i den typiske gruppen) (41). I denne studien var den totale prevalensen for slutt på behandlingspunktet for røykeslutt hos 45 pasienter med schizofreni 35 %. I en annen studie av de akutte effektene av transdermalt nikotinplaster hos psykiatriske pasienter var det imidlertid ingen pasienter som sluttet å røyke akutt, og kun storrøykere reduserte sigarettforbruket (52).

Sikkerheten ved NRT hos pasienter med schizofreni har kun blitt evaluert i svært liten skala. En viktig studie undersøkte effekten av et 21 mg nikotinplaster på røykeatferd, nikotinnivåer i blod og tegn på toksisitet hos pasienter med schizofreni (53). I denne crossover-forsøket ble 10 mannlige veteraner overvåket mens de hadde på seg nikotin- kontra placebo-plaster. Nikotinplastertilstanden var assosiert med økte nikotinnivåer uten tegn på toksisitet og reduserte CO-nivåer hos 80 % av pasientene. Ingen studier har rapportert forverring av psykiatriske symptomer med NRT. Større studier der NRT er kombinert med atferdsstøtte er nødvendig for å evaluere effektiviteten og sikkerheten til NRT ved schizofreni.

Behandlingskomponent:

Forsøkspersonene vil være polikliniske pasienter som er klinisk stabile og for tiden i behandling for schizofreni eller schizoaffektiv lidelse. Forsøkspersonene vil bli rekruttert gjennom henvisning fra saksbehandlere, boligbehandlingsmiljøer og polikliniske behandlere. Forsøkspersonene må røyke = 1/2 pakke sigaretter per dag og ønske å slutte å røyke.

Forsøkspersoner vil bli tilfeldig tildelt til å motta kognitiv atferdsbasert røykesluttbehandling CBT) med nikotinplaster (NRT) pluss placebo eller nikotinplaster kombinert med bupropion SR. Personer som ikke er i stand til å tolerere eller som har en kontraindikasjon til behandling med zyban kan bli registrert for å få CBT og åpen NRT alene. Alle forsøkspersoner vil motta et 12-sesjons gruppe kognitiv atferdsterapi (CBT) program designet for røykesluttbehandling hos pasienter med schizofreni i tillegg til farmakologisk behandling.

Evalueringskomponent:

Evalueringskomponenten i denne protokollen innebærer overvåking av pasienter for stabilitet av psykiatriske symptomer, serumnivåer av psykiatriske medisiner og medisinbivirkninger ved baseline og uke 4, 8, 12 og 14 og grad av røykereduksjon eller røykeslutt ukentlig under behandlingsintervensjonen og kl. 6, 12 og 24 måneder.

Ved baseline vil forsøkspersonene fylle ut et demografisk spørreskjema. Før behandlingsstart vil forsøkspersonene bli evaluert for symptomer på psykose, depresjon, angst og medisinbivirkninger med standard kliniske vurderingsskalaer som inkluderer tidsplanen for vurdering av negative symptomer (SANS), positiv og negativ symptomskala (PANSS), Hamilton depresjonsskala (HamD), Hamilton angstskala (HamA), unormal ufrivillig bevegelsesskala (AIMS), Simpson Angus-skala og SAFTEE. Et kort kognitivt batteri vil inkludere tester av responshemming (enkeltforsøket Stroop), årvåkenhet (kontinuerlig ytelsestest), verbal flyt (FAS), verbal hukommelse (California Verbal Learning Test), arbeidsminne (spann med bokstaver), ikke-verbal hukommelse (Bentons visuelle retensjonstest), psykomotorisk evne (oppgave med rillet pinnebrett) og eksekutiv funksjon (stibygging eller Tower of London). Baseline målinger av karbonmonoksid (CO) vil bli brukt med selvrapportering for å bekrefte antall sigaretter som røykes per dag. Serum vil bli tegnet for kotinin og antipsykotiske nivåer ved baseline. Vekten vil bli kontrollert ved baseline, 12 og 24 uker.

Forsøkspersonene vil sette en sluttdato mellom uke 3 og 4. Evalueringsbatteriet vil bli gjentatt i uke 4 like etter sluttdatoen. Det vil også bli gjentatt i uke 12 når pasienter avslutter gruppe- og medikamentbehandlingen. En evaluering som inkluderer det kliniske batteriet og CO-måling vil bli utført i uke 14, to uker etter avsluttet røykeavvenningsbehandling og i uke 24. Forsøkspersonene vil også bli kontaktet etter 1 og 2 år for oppfølging av egenrapportering av tobakksbruk og CO-måling.

Spesifikke mål: Behandling

1. Øke tilgjengeligheten av nikotinerstatningsterapi, som foreløpig ikke er reseptbelagt, for pasienter med alvorlige psykiske lidelser.
2. Lær opp ansatte med ekspertise i å behandle pasienter med alvorlige psykiske lidelser til å bli tobakksbehandlingsspesialister ved å bruke opplæringsprotokollen utviklet av University of Massachusetts Medical School i samarbeid med Massachusetts Department of Public Health.
3. Etablere et nettverk av sentre som kan levere tobakksbehandling til pasienter med alvorlige psykiske lidelser.

Spesifikke mål: Evaluering

1. Evaluer røykeavvenningsrater, røykereduksjonsrater og stabilitet av psykiatriske symptomer hos pasienter med schizofreni og schizoaffektiv lidelse under et røykesluttforsøk ved bruk av kognitiv atferdsterapi kombinert med NRT pluss placebo og NRT + bupropion SR.
2. Evaluer sikkerheten til nikotinerstatningsterapi hos pasienter med schizofreni og schizoaffektiv lidelse i kombinasjon med antipsykotiske medisiner.
3. Evaluer sikkerheten til nikotinerstatningsterapi hos pasienter med schizofreni og schizoaffektiv lidelse i kombinasjon med bupropion SR og antipsykotiske medisiner.

Hypoteser:

1. Nikotinerstatningsterapi kombinert med bupropion SR og kognitiv atferdsterapi vil være assosiert med forbedring i røykeslutt og røykereduksjonsrater sammenlignet med NRT alene lagt til CBT hos pasienter med schizofreni og schizoaffektiv lidelse.
2. Nikotinerstatningsterapi kombinert med bupropion SR vil være assosiert med forbedring av negative symptomer, depresjon og impulsivitet sammenlignet med NRT alene hos pasienter med schizofreni og schizoaffektiv lidelse som slutter å røyke.
3. Samtidig behandling med atypiske antipsykotiske medisiner vil ytterligere øke effektiviteten av NRT kombinert med bupropion SR og NRT pluss placebo for røykeslutt og reduksjon hos pasienter med schizofreni og schizoaffektiv lidelse sammenlignet med samtidig behandling med konvensjonelle antipsykotika.
4. Pasienter med lav baseline-kotinin = 250 ng/ml vil ha høyere seponeringsfrekvens enn pasienter med høy baseline-kotinin >250 ng/ml.